Kazuistika:

Na našu kliniku bola v máji 2016 privedená nekastrovaná fena plemena maltézsky psík vo veku 4 roky. Od októbra 2015 majitelia registrovali príznaky ochorenia ústnej dutiny: halitóza, bolestivosť ústnej dutiny, gingivitída, odontolitiáza, zväčšenie submandibulárnych lymfatických uzlín.

‍

V období od októbra do mája absolvovala pacientka 3x odstránenie zubného kameňa v celkovej anestézii na inom veterinárnom pracovisku, bola opakovane liečená antibiotikami metronidazol v kombinácii so spiramycínom, enrofloxacín, cefovecín. Po dobu niekoľko týždňov užívala Prednison. Majitelia po medikamentóznej terapii nepozorovali žiadne zlepšenie stavu. Vzhľadom k progresii ochorenia bol vykonaný ster z ústnej dutiny, kultivácia preukázala prítomnosť E. coli a Streptococcus beta-hemolyticus C. Podľa antibiogramu boli obe baktérie citlivé iba na enrofloxacín, preto bolo majiteľom odporučené doživotné užívanie enrofloxacínu v postupne sa znižujúcej dávke.

‍

V čase prvého vyšetrenia na našej klinike bola bolestivosť ústnej dutiny u pacientky taká silná, že nebolo možné vykonať ani zbežné vyšetrenie v oblasti hlavy bez sedácie. Majitelia uvádzali, že pokiaľ nepodávajú enrofloxacín, pacientka nie je schopná príjmu krmiva. Klinickým vyšetrením pri vedomí pacientky neboli zistené ďalšie abnormality. Hematologické aj biochemické vyšetrenia krvi boli bez patologických hodnôt. Majitelia súhlasili s vyšetrením pacientky v sedácii.

Vyšetrenie v sedácii ukázalo výraznú gingivitídu a stomatitídu v celom rozsahu ústnej dutiny, ulceratívne zmeny v oblasti nad maxilárnymi incisivmi, caninmi a molármi, odontolitiázu 1.-3. stupňa (Obr. 1-2), furkáciu 1. stupňa maxilárnych premolárov 106 a 206, parodontitis 1.-3. stupňa – najvýraznejšie v oblasti všetkých incisivov, a erytematózny lem po obvode celého jazyka. Narušená mobilita zubov bola zistená iba u mandibulárnych incisivov. Sublinguálny priestor bol bez patologických abnormalít.

‍

RTG vyšetrenie ústnej dutiny ukázalo parodontitídu so stratou alveolárnej kosti v oblasti maxilárnych aj mandibulárnych incisivov, a ankylózu meziálneho koreňa 409. Ostatné zuby boli bez patologického nálezu.

Bola vykonaná biopsia gingivy a bukálnej sliznice ústnej dutiny pacientky. Histopatologickým vyšetrením bola určená diagnóza tažká ulceratívna a fibrotizujúca stomatitída.

‍

Majitelia boli oboznámení s etiológiou a priebehom ochorenia a možnými terapeutickými možnosťami. Zvolenou terapiou bola extrakcia zubov ústnej dutiny. S majiteľmi bolo dohodnuté rozdelenie extrakcie na 2 samostatné zákroky.

‍

Pre operačný zákrok bola pacientka premedikovaná nasledovne: morfín v dávke 0,4 mg/kg, medetomidín v dávke 0,015 mg/kg, diazepam v dávke 0,25 mg/kg. Vedenie anestézie TIVA – propofol. Lokálne znecitlivenie lidocain 3mg/kg pro toto do foramen infraorbitale (rostrálny maxilárny blok) a do foramen mentale (rostrálny mandibulárny blok).

‍

Bola prevedená jednoduchá extrakcia všetkých incisivov a chirgugická extrakcia caninov, 1. a 2. premolárov. Postup chirurgickej extrakcie: vytvorenie gingivoperiosteálneho flapu, odstránenie alveolárnej kosti z oblasti koreňa zubu (Obr. 4) u viackoreňových  zubov rozdelenie korunky, následne extrakcia jednotlivých koreňov, zahladenie kostného podkladu a sutura flapu a sliznice mäkkého podnebia jednotlivými uzlíčkovými stehmi (Obr. 5). Pre tento zákrok bol použitý šicí materiál Caprolon 4/0. Celkovo bolo extrahovaných 17 zubov. Z ostatných zubov ústnej dutiny bol pomocou ultrazvuku odstránený nános odontolitu.

Po zákroku bola pacientka medikovaná kombináciou metronidazol + spiramycin po dobu 7 dní a sirupom s obsahom meloxicamu po dobu 5 dní. Po dobu 10 dní bola kŕmená mäkkým krmivom. Na priebežných kontrolách majitelia uvádzali, že pacientka je veselá, potravu prijíma s chuťou. Po vysadení antibiotík pacientka naďalej prijímala krmivo s chuťou, prechod na granulovanú potravu bol bez problémov. Ustúpilo zväčšenie submandibulárnych lymfatických uzlín. Pacientka ostala naďalej veľmi ostražitá pri dotykoch v postihnutej oblasti a pri vyšetreniach bolo možné vizualizovať iba rostrálnu časť ústnej dutiny. 2 mesiace po zákroku boli vyhojené všetky ulceratívne zmeny v pôvodnej oblasti incisivov a caninov.

‍

V novembri 2016 bolo vykonané opakované ošetrenie ústnej dutiny v celkovej anestézii. Na ostávajúcich zubov bola zistená odontolitiáza 3.-4. stupňa. Gingiva a bukálna sliznica v oblasti bez zubov bola bez patologických zmien. V oblasti 3.-4. premolárov a molárov bola identifikovaná gingivitis 3. stupňa s pozorované ulceratívne zmeny. Na základe tohto nálezu bola vykonaná extrakcia ostávajúcich zubov, s výnimkou zubov 309 a 409, ktoré neboli extrahované na žiadosť majiteľov. Rozhodnutie majiteľov bolo na základe predoperačnej konzultácie, kde boli informovaní o komplikáciách zákroku – v prípade extrakcie zubov 309 a 409 sa jednalo o možný vznik fraktury mandibuly, vzhľadom k anatomickým zmenám koreňov zubov a hrúbke mandibuly necelý 1 mm od apexu meziálneho koreňa bilaterálne. Všetky extrakcie počas druhého zákroku boli vykonané chirurgickou otvorenou metódou popísanou vyššie.

Po druhom zákroku bola pacientka medikovaná rovnako ako po prvom zákroku, rekonvalescencia prebehla bez komplikácií. Pacientka absolvuje pravidelné kontroly na našom pracovisku, je dlhodobo bez medikácie a nemá žiadne klinické problémy.

‍

Chronická ulceratívna paradentálna stomatitída, taktiež známa pod pojmami ulceratívna stomatitída, lymfocyto-plazmocytárna stomatitída alebo idiopatická stomatitída, je chronické, veľmi bolestivé ochorenie postihujúce psy aj mačky rôznych plemien a vekových kategórií. V minulosti bola označovaná aj ako kissing lézie. Najčastejšie sa s ňou môžeme stretnúť u plemien Maltézsky psík a Kavalier King Charles Španiel.

‍

Jedná sa o neinfekčné ochorenie. Pravdepodobnou príčinou vzniku je antigénna stimulácia vyvolaná bakteriálnym plakom na povrchu zubov. Príznaky ochorenia sú výrazná bolestivosť ústnej dutiny, často ústiaca až v anorexiu, a halitóza. Pri klinickom vyšetrení pozorujeme gingivitídu, stomatitídu, ulceratívne lézie v miestach dotyku bukálnej sliznice s povrchom zubov – kissing lézie, niekedy parodontitídu. Ako v prípade nášho pacienta, je možné pozorovať aj inflamatórne zmeny na jazyku – erytematózny lem v mieste dotyku s liguálnou plochou koruniek zubov. Z dôvodu chronického zápalového procesu dochádza k zväčšeniu submandibulárnych lymfatických uzlín.

‍

Diagnostika ochorenia spočíva v anamnéze a nálezoch pri klinickom vyšetrení, definitívne potvrdenie diagnózy je možné až na základe histopatologického vyšetrenia. Je odporučené vykonať aj kompletné RTG vyšetrenie ústnej dutiny. Kultivácia steru z ústnej dutiny nemá pri tomto ochorení diagnostický význam.

‍

Majiteľov je potrebné poučiť o príčine ochorenia a možnostiach terapie z dlhodobého hľadiska. Vzhľadom k tomu, že ochorenie vzniká z dôvodu ukladania zubného plaku, terapiou prvej voľby je odstránenie zubného kameňa v celkovej anestézii, ošetrenie zubov postihnutých parodontitídou, vykonanie potrebných extrakcií. Je potrebné doživotné čistenie zubov zubnou kefkou a zubnou pastou 2x denne, denná lokálna aplikácia chlorhexidínu či iných antiseptík, a zároveň ošetrenie ústnej dutiny v celkovej anestézii každých 4-6 mesiacov. V prípade, že majiteľ nie je schopný poskytnúť potrebnú starostlivosť, alebo to nedovoľuje temperament pacienta, je odporúčanou možnosťou terapie extrakcia všetkých zubov. Ďalšie možnosti terapie, z dlhodobého hľadiska neodporúčané, sú podávanie imunosupresných látok, a dlhodobá antibiotická terapia. Nevhodná a nesprávna liečba je pulzná antibiotická terapia.

_{autor textu:}

_{MVDr.Andrea Kubovčíková,}

_{Sibra – centrum veterinárnej medicíny,}

_{klinika@sibra.sk}

_www.sibra.sk

_Zdroje:

_{Harvey, C.E.; Emily, P.P.: Oral inflammatory and immune-mediated disease. Small Animal Dentistry. Mosby-Year Book, St. Louis, Mo., 1993; pp 145-155.}

_{Wiggs, R.B.; Lobprise, H.B.: Clinical oral pathology. Veterinary Dentistry Principles and Practice. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa., 1997; pp 104-139.}

_‍