Infarkt mozečku u rotvajlera
Souhrn
Sdělení je věnováno případu sedmiletého rotvajlera s akutními vestibulárními příznaky. Neurologické a laboratorní vyšetření bylo doplněno o magnetickou rezonanci mozku s nálezem cerebelární léze. Diskuze je věnována paradoxnímu vestibulárnímu syndromu a korespondujícím patologiím mozečku.
Summary, Cerebellar infarction in Rottweiler
This case report is devoted to the seven-year-old Rottweiler with acute vestibular symptoms. In addition to the neurological and laboratory exams, magnetic resonance imaging of the brain with cerebellar lesion finding was performed. Finally paradoxical vestibular syndrome and corresponding cerebellar pathologies are discussed.
Klíčová slova: pes, mozeček, syndrom, magnetická rezonance, infarkt
Key words: dogs, cerebellum, syndrome, magnetic resonance imaging, stroke
Úvod
Pacient byl prezentován s paradoxním vestibulárním syndromem (PVS) - souhrnem příznaků, které jsou způsobeny postižením specifických oblastí mozečku (lobus flocculonodularis a pedunculi cerebellares caudales).1Popisovaným paradoxem je přítomnost šikmého držení hlavy (head tilt) a porucha koordinace kontralaterálně ke straně léze. Nejčastějšími příčinami PVS jsou vaskulární příhody, záněty a neoplazie.2 Cílem článku je přiblížit klinickou prezentaci a diagnostiku PVS u pacienta s cévní příhodou.
Popis případu
Na kliniku Sibra byl předveden sedmiletý nekastrovaný samec rotvajlera s akutní neschopností chůze a přepadáváním při snaze se postavit, stav byl nebolestivý a neprogresivní. Klinické i neurologické vyšetření bylo omezené s ohledem na agresivitu pacienta: vědomí normální, pacient neambulatorní, head tilt doleva, intenční tremor, s podporou těžká generalizovaná ataxie s přepadáváním vlevo a výraznou hypermetrií končetin pravé strany těla, hlavové nervy s normálním nálezem bez nystagmu, postojové reakce neposouditelné, spinální reflexy orientačně normální (obrázek 1). Neuroanatomická lokalizace byla mozeček vpravo. Diferenciálně diagnosticky byly zvažovány cévní, zánětlivé a neoplastické příčiny. Hematologie byla bez patologického nálezu, biochemie periferní krve s mírnou elevací ALP a ALT (1,75 a 2,26 µkat/l, reference do 1,0 µkat/l). Následovalo MRI vyšetření (0.2 T) s detekcí intraaxiální, ostře ohraničené, nehemoragické léze bez efektu masy v pravé cerebelární hemisféře, mírně hypointenzní na T1 vážených sekvencích a výrazně hyperintenzní na T2 vážených sekvencích (obrázky 2 - 4). Případ byl na základě klinické prezentace a MRI nálezů uzavřen jako teritoriální ischemický infarkt zodpovídající okluzi a. cerebellaris rostralis (ACeR), pacient byl veden konzervativním způsobem podpůrnou terapií a řízeným pohybem s postupnou regresí příznaků. Za týden od prezentace byl již sám schopen chůze s mírnou ataxií a intenčním tremorem, za další týden byl již zcela bez obtíží.
Diskuze
PVS je jedním z možných projevů vestibulárního syndromu (VS), který lze dělit na periferní a centrální na základě lokalizace.3 Periferní vestibulární systém zahrnuje receptory membranózního labyrintu vnitřního ucha a vestibulární část osmého hlavového nervu, centrální vestibulární systém převážně jádra a dráhy lokalizované v mozkovém kmeni a mozečku. Obecně se centrální postižení považuje za závažnější s horší prognózou.4,5 Základními znaky pro rozlišení jsou charakter nystagmu, Hornerův syndrom, deficity propriocepce a změna vědomí.6,7 V případě postižení mozečku s vestibulární prezentací mohou být přítomny další deficity typické pro tuto lokalizaci – intenční tremor, deficity obranné reakce, ipsilaterální paréza a dysmetrie – podobně jako u našeho pacienta. Mozeček hraje významnou úlohu v rovnováze těla a úzce komunikuje právě s vestibulárním aparátem, klasickým příkladem je vestibulo-okulární reflex (fyziologický nystagmus).8 Šikmé držení hlavy a circling kontralaterálně k postižené oblasti u PVS jsou způsobeny výpadkem inhibičního účinku mozečku na vestibulární aparát – v důsledku této dysinhibice převažuje stimulační potenciál vestibulárního aparátu na straně léze, proto se hlava nakloní na „zdravou“ stranu.9
Mozeček psa je vaskularizován dvěma páry arterií – rostrální zásobuje přední část mozečkových hemisfér, vermis a dorzolaterální část mozkového kmene, kaudální potom kaudoventrální část mozečku a laterální část prodloužené míchy.10 Náš první případ popisuje okluzi ACeR – tento typ mozečkového infarktu je popisován velice často, okluze a. cerebellaris caudalis (ACeC) je u psů raritní.11,12 Proč většinou dochází k okluzi rostrální tepny není známo, většinou však ACeR vychází z a. communicans caudalis (sporadicky z a. basilaris), zatímco ACeC vždy z a. basilaris.13 Rozdílný tepenný zdroj může hrát v prevalenci infarktů v rostrální části významnou roli.14 Nejčastěji popisovanými příčinami těchto cévních příhod jsou hypertenze, stavy hyperkoagulace, srdeční onemocnění, diabetes mellitus a hypotyreóza.15-17Jeden izolovaný případ diskutuje souvislost PVS a infekce Angiostrongylus vasorum.18 Základní klinické a laboratorní vyšetření našeho pacienta nenaznačovaly metabolické nebo kardiologické onemocnění, endokrinní profil ani kardiologický screening s měřením krevního tlaku však s ohledem na agresivitu doplněny nebyly. V klinické praxi jsou jako další možné příčiny diskutovány konkurentní onkologická onemocnění nebo stavy idiopatické, které můžeme pojmenovat jako “kryptogenní infarkty“.12 Ischemické cévní příhody včetně těch mozečkových mají u psů obecně dobrou prognózu v závislosti na rozsahu a závažnosti, náš pacient byl asymptomatický do dvou týdnů od nástupu příznaků.19
Diferenciálně diagnosticky z hlediska klinické prezentace pro nás připadaly v úvahu neoplazie mozku, mezi nejčastější u psů patří meningiomy a gliomy.20 Častěji se tyto neoplazie vyskytují v supratentoriální oblasti, mnoho z nich je však přítomno v oblasti mozečku a cerebelopontinního úhlu.21-26
PVS byl u našeho pacienta způsoben cévní příhodou, v rámci lokalizace a diferenciálních diagnóz však musíme vždy postupovat dle akronymu VITAMIND. Zvláště u zánětlivých lézí, ať už difúzních, izolovaných nebo multifokálních, bývá mozeček často postižen.27-29
Závěr
Infarkty mozečku mohou způsobit paradoxní vestibulární syndrom, který lze odlišit od běžné formy neurologickým vyšetřením. Pro odlišení příčin je nezbytná magnetická rezonance mozku. Ischemické cévní příhody mají na rozdíl od ostatních patologií dobrou prognózu.
Reference
Obrázek 1: Levostranný head tilt.
Obrázek 2: MRI mozku, T2 sekvence, midsagitální rovina, léze v rostrální části mozečku.
Obrázek 3: MRI mozku, T2 sekvence, transverzální rovina, léze pravé cerebelární hemisféry.
Obrázek 4: MRI mozku, T2 sekvence, dorzální rovina, léze pravé cerebelární hemisféry.
Adresa autora:
MVDr. Ivo Hájek, Ph.D.
Centrum veterinární medicíny Sibra
Na vrátkach 13
Bratislava 841 01
Slovenská republika
Email: hajek@sibra.sk
Telefon: 02 644 61 794