Pes po amputácii končatiny - čo teraz?

"Psy majú tri nohy a jednu náhradnú" alebo "neboj sa, on si ani nevšimne,že nemá nohu". Koľkokrát sme počuli tieto vety z úst laickej aj odbornej verejnosti? Naozaj sa psy prispôsobia trojnohému životu bez následkov? Nič nieje také jednoduché ako sa na prvý pohľad zdá. Vývojom veterinárnej medicíny totiž zisťujeme, že pohyb a postoj trojnohých psích kamarátov ovplyvňuje celé telo vrátane axiálneho systému a končatín a preto by preventívna, terapeutická a rehabilitačná starostlivosť o pacientov s amputáciou mala zahŕňať nielen postihnutú končatinu ale celé telo.

Moderná veterinárna medicína dokonca čím ďalej, tým častejšie spolupracuje s profesionálnymi protetikmi a  postupne sa prikláňa k používaniu protéz u pacientov, u ktorých to umožňuje zdravotný stav.

Čoje cieľom postoperačnej rehabilitácie?

Fyzioterapiaje jeden z najlepších spôsobov ako prinavrátiť trojnohého spoločníka do normálneho života. Prináša množstvo výhod pre všetkých psov bez rozdielu ale práve u trojnohých má schopnosť doslova zmeniť život. Spoluprácou s kvalifikovaným fyzioterapeutom čím skôr po operácii je možné minimalizovať negatívny vplyv amputácie na zvyšok pohybovej sústavy a znížiť bolestivosť. Fyzioterapeut vie po dôkladnom úvodnom odbornom vyšetrení zostaviť krátkodobý a dlhodobý rehabilitačný plán na mieru konkrétnemu jedincovi. Cieľom rehabilitácie je pomocou kombinácie metód (manuálnej terapie, fyzikálnej terapie a pohybovej terapie) obnoviť bezbolestný a pohodlný pohyb a docieliť svalovú rovnováhu a tým dlhodobo zvýšiť kvalitu života.

Čím sú trojnožci špecifickí?

Psy majú oproti ľuďom zdanlivú výhodu - po svete chodia po štyroch nohách. Dve predné - v odbornej terminológii nazývané hrudníkové končatiny a dve zadné - odborne nazývané panvové končatiny. Hmotnosť nie je rozložená rovnomerne medzi všetky štyri končatiny. Približne 60% hmotnosti nesú hrudníkové končatiny a 40% panvové končatiny^1,2. Funkcie sa takisto líšia - kým panvové končatiny poháňajú telo dopredu ako hnacia sila, hrudníkové končatiny zodpovedajú za spomaľovanie, zmeny smeru a prispievajú vo veľkej miere k udržaniu rovnováhy. Už tieto informácie nám naznačujú, že štandardný pacient sa jednoduchšie adaptuje na amputáciu panvovej končatiny ako hrudníkovej.

Ktoré časti tela sú najviac zasiahnuté?

Carpus (zápästie) v prípade amputovanej hrudníkovej končatiny nesie najväčšiu záťaž. Hmotnosť, ktorú musí končatina udržať sa zvýši o 17% a zároveň sa výrazne zvýši nárazová sila a rozsah karpálnej extenzie^3,4. V prípade amputácie panvovej končatiny je to kontralaterálne zápästie (na opačnej strane tela ako je amputácia) , v tomto prípade nastáva presun váhy o 33% na kontralaterálne zápästie a zvýši sa brzdná sila³.

Pri závesnom aparáte hrudníkovej končatiny nastávajú zmeny, ktoré vedú k hypermobilite krčnej a hrudníkovej chrbtice. U psov s amputovanými hrudníkovými končatinami môžeme vidieť typický pohyb hlavy - tzv. head bob⁴ , ale rozsah pohybu v tejto oblasti je zmenený aj u psov s amputovanou panvovou končatinou a prejavuje sa hlavne v pohybe³.

Lumbosakrálny prechod (prechod medzi bedrovou chrbticou a krížovou kosťou) je ďalším extrémne zaťažovaným miestom. Extenzia a flexia lumbálnej chrbtice sa výrazne zvýši vprípade amputácie hrudníkovej alebo panvovej končatiny a pacient často volí postoj so svojou lumbálnou chrbticou v kyfóze^3,4.

Aké dôležité oblasti je potrebné zobrať do úvahy pri zostavovaní rehabilitačného plánu trojnohého psa?

Prvou oblasťou je svalová rovnováha.

V ideálnom prípade je svalový tonus (napätie) flexorov a extenzorov udržiavaný v takom vzájomnom pomere, aby bolo zaistené ideálne držanie tela - u psov fyziologický postoj. Po amputácii končatiny si počas post-operačnej adaptácie telo samé vytvorí pohybové vzorce, ktorými si kompenzuje nedostatky. Ak je pohybový vzorec od začiatku zle zostavený a telo sa zaťažuje asymetricky bez vhodnej svalovej kompenzácie, môžu sa vytvoriť svalové dysbalancie. Tie môžu viesť až k rôznym patologickým procesom. Cieľom rehabilitácie počas adaptácie je jemne usmerniť telo a pomôcť vytvoriť dlhodobo prospešné pohybové vzorce, prípadne manuálnymi technikami cielene uvoľňovať nevhodné svalové kompenzácie a aktívnym cvičením vytvárať nové.

Druhá oblasťj e pohyblivosť a stabilita kĺbov .

V rámci manuálnych techník vieme zhodnotiť jednak rozsah pohybu a jednak stabilitu jednotlivých kĺbov.  Pri zistení obmedzeného rozsahu pohybu kĺbu vyberie fyzioterapeut techniku alebo kombináciu techník na cielené zlepšenie rozsahu.

Treťou dôležitou oblasťou je biomechanika pohybu a statické postavenie tela.

Zmena postoja bežne sprevádza adaptáciu štvornohého psa na život trojnožca. Zmeny sú evidentné na axiálnom skelete aj v zauhlení končatín. Postoj je v rámci veterinárnej medicíny a fyzioterapie malých zvierat dôležitý lebo je úzko spojený s mobilitou, funkciou a patologickými procesmi. Zauhlenie skeletu predstavuje postavenie kostí voči sebe v rámci kĺbového spojenia alebo postavenie jednej časti kosti voči inej časti tej istej kosti².  Zauhlenie skeletu v ľubovoľnom kĺbe ovplyvňuje aj postavenie v ostatných kĺboch. Toto platí najmä pri kĺboch nesúcich hmotnostnú záťaž a podieľajúcich sa na pohyboch v rámci uzatvorených pohybových reťazcov. Nesprávne postavenie môže viesť až k osteoartróze v príslušnom kĺbe či kĺboch kompenzujúcich svojim nesprávnym postavením pôvodný kĺb so zlým zauhlením.

V prípade amputovanej hrudníkovej končatiny môžeme napríklad vidieť presun druhej hrudníkovej končatiny pod telo, rozkročenie panvových končatín na zvýšenie stability, oslabenie pletenca hrudníkovej končatiny, prepadnutie hrudnej chrbtice, väčšie uhly vo všetkých kĺboch hrudníkovej končatiny a tým spôsobené preťaženie zápästia až deformity (hyperextenzia alebo valgus), rotácie lakťa av neposlednom rade typický "head bob" počas pohybu a zníženie hlavy kzemi.

V prípade amputovanej panvovej končatiny nastáva zmena zauhlenia druhej panvovejkončatiny, podkladanie pod telo. Často nastáva kompenzácia výraznou flexiou v lumbálnej chrbtici, kraniálnym náklonom panvy; zauhlenie kolenného a pätového kĺbu  sa mení, môže viesť k rovnému zauhleniu v päte a kolene (strmý postoj), môže sa zvýšiť rozsah pohybu v tarze a tým sa môže zvýšiť riziko úrazu ³. Asymetria panvypozmeňuje zarovnanie chrbtice a tonus (napätie) lumbálneho svalstva, čo môže viesť k zmene biomechaniky pohybu a bolestiam chrbta ⁵.

Ako uľahčiť život našim trojnohým kamarátom?

Tieto tipy sú síce univerzálne pre psov bez ohľadu na počet nôh, ale u trojnohých psovsú  neporovnateľne dôležitejšie. Ich dodržiavaním prispejeme k minimalizácii rizika zranenia pohybovej sústavy a k bezbolestnému životu.

• Pravidelný pohyb vhodného druhu -     primeraný pohyb v tomto prípade znamená pravidelný pohyb bez prudkých     zastavení a skokov. Absolútne nevhodnými aktivitami sú aportovanie a skoky     z výšky.

• Kompenzačné cvičenia - každý pes     je iný a u trojnožcov to platí dvojnásobne. Kvalifikovaný fyzioterapeut     vie zostaviť vhodný plán presne na mieru konkrétnemu psíkovi.     Fyzioterapeutický plán ale, samozrejme, nepozostáva iba z cvičenia. Vie     vybrať najvhodnejšie z množstva terapii - existujú manuálne, pohybové,     fyzikálne a rôzne doplnkové terapie. Pri pohybovej terapii je nevyhnutné     začať jednoduchými cvičeniami - na úvod je vhodné zaradiť do tréningového     plánu cvičenia na zlepšenie propriocepcie a posturálnej stability. Týmto     sa snažíme preučiť získané svalové vzorce na vzorce z dlhodobého hľadiska     vhodnejšie. Rehabilitačný plán môže napríklad pozostávať z cielených     izometrických cvičení, cvičení aktivujúcich svalové vlákna I. typu     (zodpovedných za vytrvalosť) a vo vhodnom čase, po zvládnutí základov,     zaraďujeme do tréningového plánu aj silové a     dynamické cvičenia. Toto môžeme kombinovať s mäkkými technikami,     kĺbovými technikami, laserovou terapiou a inými.

• Udržiavať primeranú telesnú     hmotnosť - každý kilogram navyše zaťažuje pohybový aparát. Monitorovanie     telesnej hmotnosti by mal byť jeden zo základných pilierov preventívnej     starostlivosti majiteľov zvierat.

• Používanie vhodného postroja s     rúčkou - psíkovi sa dá pomocou postroja pomôcť pri schádzaní zo schodov,     pri vystupovaní hore schodmi, pri vstávaní a pri prejavoch únavy na prechádzke.     Najdôležitejším aspektom výberu postroja je možnosť neobmedzeného rozsahu     pohybu v ramene a v lakti. Dobrý rozsah pohybu umožňujú napríklad postroje     v tvare Y.

• Vyhnúť sa šmykľavým podlahám -     miesto, kde sa psík pohybuje najčastejšie, by malo byť nešmykľavé.     Koberce, nešmykľavé podlahy, prípadne protisklzové topánočky.

• Dôkladné sledovanie stavu     pohybovej sústavy - pri ortopedických problémoch môže byť rekonvalescencia     síce zdanlivo náročnejšia na troch nohách ako na štyroch ale práve preto     treba podchytiť problémy včas. Bolo zistené, že 38% psích pacientov s     amputovanou končatinou trpeli na ortopedické ochorenie v priemere 1,75     roku po amputácii, najčastejšie na ochorenie panvovej končatine. 40%     týchto pacientov následne podstúpilo ortopedickú operáciu a     rekonvalescencia prebehla v poriadku ⁶.

• Monitorovanie prejavov bolesti a     ich následné riešenie s veterinárnym lekárom - prejavy bolesti môžu     byť rôzne ale pri najmenšom podozrení na bolesti súvisiace priamo s     amputáciou či zvyšku tela je vhodné konzultovať s veterinárnym     lekárom. Fantómové bolesti sa u ľudských     pacientov vyskytujú počas prvých dvoch rokov po amputácii u 60-80%     pacientov pričom u 10% z týchto pacientov fantómové bolesti     pokračujú aj naďalej⁷. Môžeme predpokladať, že u     zvieracích pacientov to bude podobné a štatistiky bolesti u psích     pacientov naznačujú, že postoperačná veterinárna starostlivosť a     rehabilitácia by mala pokračovať dlho po prvotnej fáze hojenia.

• Dlhodobé užívanie     chondroprotektív a iných liečiv a suplementov po porade so svojím     veterinárom.

Spoluprácou majiteľa, veterinárneho ortopéda, veterinárneho fyzioterapeuta a veterinárneho protetika vieme u pacientov po amputácii zvýšiť kvalitu života. Veterinárna rehabilitácia má výrazný vplyv na celkovú silu tela, zlepšuje postoj a pohyb a prispieva k minimalizovaniu sekundárnej bolesti u trojnohých pacientov.

LuciaRybárová, CertCAAPR, fyzioterapeutka

SIBRA -centrum veterinárnej medicíny

www.sibra.sk

(1)Soontornvipart K, Chalayon P, Tangwongsan C. Standing analysis of

healthy and abnormal caninesusing force platform system, ECTI-CON, 2013

(2)Millis D, Levine D, Canine Rehabilitation andPhysical Therapy, 2nd Edition, 2014

(3)Hogy SM, Worley DR, Jarvis SL, Hill AE, Reiser RF2nd, Haussler KK. Kinematic and kinetic analysis of dogs during trotting afteramputation of a pelvic limb. Am J Vet Res. 2013

(4) Goldner B, Fuchs A, Nolte I, Schilling N. Kinematicadaptations to tripedal locomotion in dogs. Vet J. 2015

(5) Landman MA, de Blaauw JA, van Weeren PR,Hofland LJ. Field study of the prevalence of lameness in horses with backproblems. Vet Rec. 2004

(6)Contreras E, Post-amputation Orthopedic Disease in Canine Amputees: PreliminaryResults of an Online Survey

(7)Probstner D, Thuler LC, Ishikawa NM, Alvarenga RM.Phantom limb phenomena in cancer amputees. Pain Pract. 2010 )

‍