Psinka u štvormesačného šteňaťa

Zhrnutie‍

Psinka je závažné infekčné ochorenie vyvolané vírusom z rodu Morbillivirus, s dubióznou až nepriaznivou prognózou. V poslednom období sa stáva psinka na našom území opäť čoraz častejšou hrozbou a je potrebné s ňou počítať v rámci diferenciálnej diagnostiky nielen neurologických ochorení. Článok popisuje prípad psinky u 4-mesačného šteňaťa a zameriava sa predovšetkým na symptomatológiu a možnosti diagnostiky tejto infekcie.

Summary‍

Canine distemper is a serious infectious disease caused by Morbillivirus with dubious to poor prognosis. Lately, distemper is ever more often on the rise in Slovak republic and it is advised to include it to a list of diferential diagnoses of neurological and other diseases. The paper describes a case of canine distemper in a 4-month old puppy and aims for description of symptoms and the current options for diagnostic methods.

Úvod    

Posledná veľká psinková epizoocia na našom území prebehla začiatkom devädesiatych rokov. Odvtedy sa vďaka dostupnosti kvalitných vakcín a dostatočnej imunizácii väčšiny psej populácie stala psinka na našom území skôr vzácnosťou. K infekcii dochádza kvapôčkovou infekciou, prípadne i transplacentárne. Vírus je vylučovaný všetkými sekrétmi a exkrétmi, a to i v asymptomatickej fáze. Ochorenie je vysoko kontagiózne. Klinická prezentácia vyjadruje poškodenie dýchacieho, tráviaceho či nervového systému, kože a zubov. Keďže klinické príznaky môžu byť veľmi nešpecifické, obzvlášť v ranej fáze infekcie, diagnostika sa opiera predovšetkým o priamy laboratórny dôkaz pôvodcu. Liečba infekcie s prejavmi respiračnej či tráviacej infekcie je možná symptomaticky s dubióznou prognózou. Ani po vymiznutí akútnych klinických príznakov však nie je možné úplne vylúčiť, že sa ochorenie neskôr neprejaví neurologickým poškodením. Nervová forma psinky tvorí až 80% prípadov a jej liečba je obvykle neúspešná a končí eutanáziou alebo exitom.

Popis prípadu        

Na našu kliniku bol predvedený štvormesačný kríženec, ktorého si majitelia pred mesiacom adoptovali z útulku. Od osvojenia psa pozorovali zášklby brušnej svaloviny, stav postupne progredoval na panvové končatiny.  Celkový stav subjektívne hodnotili ako dobrý, apetít i vylučovanie bolo normálne, pes nejavil známky bolestivosti. Z vakcinačnej anamnézy vyplývalo, že šteňa bolo zatiaľ bez adekvátnej postvakcinačnej imunity. Pred šiestimi týždňami bol pes vakcinovaný tzv. puppy živou atenuovanou vakcínou proti psinke a parvoviróze.

Pri klinickom vyšetrení bol zistený rytmický myoklonus abdominálnej svaloviny prechádzajúci i na panvové končatiny. Pacient bol ambulatórny bez deficitov pri chôdzi, vyšetrenie hlavových nervov, spinálnych reflexov i propriocepcie s normálnym nálezom. Tak isto všeobecné klinické vyšetrenie neukázalo žiadne ďalšie abnormality, rovnako tak hematologické a biochemické vyšetrenie bolo bez patologického nálezu. Vzorka moču bola odoslaná do laboratória na PCR stanovenie psinkového antigénu s pozitívnym výsledkom. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou s odberom a vyšetrením mozgovomiešneho moku majiteľ v tej chvíli odmietal. Po prijatí pozitívneho výsledku bola odporúčaná eutanázia, ktorú si majiteľ v danej chvíli neželal. Pacient bol medikovaný fenobarbitalom 2mg/kg, meloxikamom 0,1 mg/kg, amoxicilín-klavulanátom 20mg/kg a famotidínom 1mg/kg, bez výraznejšieho efektu. Stav naďalej progredoval, majiteľ napokon pristúpil k eutanázií.

Diskusia          

Dôležitým zdrojom infekcie sú predovšetkým šteňatá a mladí psi vo veku do 4-6 mesiacov z útulkov s nedostatočnou imunizáciou, ako aj psi importovaní predovšetkým z Východnej Európy (Bulharsko, Srbsko, Bosna a Hercegovina). Pacient v našom prípade mal nacionále typické pre psinkovú infekciu. Okrem psov je rezervoárom vírusu psinky i populácia divožijúcich zvierat z čeľade Canidae (líška, vlk a pod.), Mustelidae (fretka, tchor, lasica, kuna a pod.), Procyonidae (mýval, panda malá a pod.), Ursidae (medvede), ale i tulene či veľké mačkovité šelmy. Prenos medzi divožijúcimi zvieratami a psami je však zriedkavý a týka sa predovšetkým loveckých psov.
Infekcia vstupuje do organizmu cez nos a nosohltan.
‍

Najľahšie prípady sa prejavujú ako akútna pustulózna dermatitída (impetigo) typicky lokalizovaná v inguinálnej oblasti. Táto forma psinky len zriedka prechádza do postihnutia CNS. V chronickom štádiu môže vznikať hyperkeratóza nosnej huby a prstných vankúšikov a na rozdiel od psinkového impetiga častejšie progreduje do nervovej formy.

Príznaky respiračnej infekcie sú pre skorú fázu ochorenia typické a zahŕňajú kašeľ, výtok z nosu, kýchanie, výtok z očí či keratoconjunctivitis sicca. Zriedkavo môže psinka spôsobiť intersticiálnu pneumóniu s auskultačným nálezom drsných pľúcnych šelestov.

Gastrointestinálne poškodenie sa prejavuje zvracaním alebo hnačkou so stupňujúcou sa intenzitou, ktorá môže vieť k vážnej dehydratácii. Ako respiračná, tak gastrointestinálna infekcia je sprevádzaná rôzne výraznou febríliou. Terapia je symptomatická a typicky zahŕňa kontinuálne infúzie, antibiotickú clonu a kvalitnú výživu pacienta.
‍

Infekcia psinkou v čase prezubovania spôsobuje tzv. psinkový chrup – poškodenie zubnej skloviny prejavujúce sa hnedým zafarbením, ktoré sa nedá odstrániť. Typicky je postihnutý trvalý caninus.
‍

Nervové prejavy obvykle nastupujú 1-6 týždňov po prekonaní primárnej respiračnej alebo gastrointestinálnej infekcie a obvykle postupujú pomaly. Avšak asi v tretine prípadov sa môže nervová manifestácia vyvinúť bez akýchkoľvek predchádzajúcich príznakov. Konkrétne prejavy závisia od lokalizácie poškodenia a môžu zahŕňať rigiditu krčných svalov, myoklonus (40% prípadov), kŕče, ataxiu, vestibulárne príznaky, hypermetriu, para- alebo tetraparézu. Môže dôjsť taktiež k trvalej strate čuchu (anosmia) alebo náhlemu oslepnutiu.
‍

Myoklonus – svalové zášklby sa prejavujú so stále rovnakou frekvenciou, avšak postupne sa šíria na ďalšie svalové skupiny. Nie sú naviazané na aktivitu psa a často sa ich vyjadrenie zvýrazní v spánku. Stav nie je bolestivý. Je len veľmi málo iných ochorení, než psinka, ktoré sa prejavujú práve týmto symptómom, preto je nevyhnutné pri pozorovaní myoklonu ako prvú vylúčiť infekciu psinkou.
‍

Neurologická forma psinky je ťažko liečiteľná. Kŕče a záchvaty je možné tlmiť antikonvulzívnou liečbou fenobarbitalom. Antibiotická clona v prípade neurologickej formy nie je indikovaná. Myoklonus nie je možné terapeuticky ovplyvniť.
‍

Intravitálnou diagnostickou metódou voľby je v súčasnosti RT-PCR diagnostika. Stanovenie protilátok v sére je pomerne nespoľahlivé, nerozlíši postinfekčné a postvakcinačné protilátky. To môže byť navyše komplikované často nedostatočnou vakcinačnou anamnézou. Vysoký titer IgM protilátok je špecifickejší pre prebiehajúci infekciu, čo býva potvrdené štvornásobným nárastom titru v čase o 2-4 týždne. Takisto vysoký titer IgG protilátok v mozgovomiešnom moku je charakteristický pre infekciu vírusom psinky. Diagnóza by však mala byť potvrdená pomocou PCR. Postmortálne je možný dôkaz antigénu pomocou imunohistochémie zo vzoriek mozgu, pľúc a močového mechúra.
‍

Pre PCR stanovenie môžeme použiť široké spektrum vzoriek. Ich senzitivita sa v dostupných štúdiách líši, za najsenzitívnejšie sa však obecne považujú vzorky moču, mozgovomiešneho moku, konjunktiválne stery a plná krv. V akútnej fáze infekcie je však možné použiť akýkoľvek sekrét, i napr. transtracheálnu laváž či kožné bioptáty. Najvyššia senzitivita je popisovaná v prípade kombinovaných vzoriek z viacerých zdrojov. V našom prípade sme zvolili stanovenie z moču, keďže išlo o najmenej invazívnu možnosť. V prípade stanovenia z mozgovomiešneho moku môžeme pri štandardnom vyšetrení zistiť normálny celkový proteín i napriek pozitívnemu dôkazu antigénu.

‍

Napriek tomu, že PCR metóda je považovaná za zlatý štandard, je potrebné výsledky interpretovať vo vzťahu k vakcinačnej histórii. Modifikovaný živý vakcinačný vírus môže byť touto vysoko senzitívnou metódou falošne pozitívne zachytený v krvi či v moči. V súčasnosti nie je presne známe, ako dlho po vakcinácii môže byť zviera falošne pozitívne, predpokladá sa však pozitivita v maximálne prvých 3-4 dňoch. Kvantitatívne PCR analýzy taktiež nemusia byť spoľahlivé pre odlíšenie vylučovania vakcinačného a “divokého” vírusu, keďže v raných štádiách infekcie je množstvo vylučovaného vírusu podobne nízke ako postvakcinačne. V niektorých oblastiach s enzootickým výskytom boli preto vyvinuté metódy real-time RT-PCR pre odlíšenie vakcinačných kmeňov od “divokých” kmeňov. Keďže však existuje viacero geograficky odlišných kmeňov, popisované analýzy sa venujú lokálne dôležitým kmeňom a nie je zatiaľ možné túto metódu plošne využívať. Ako možné riešenie sa javí použitie rekombinantných vakcín, u ktorých nehrozí falošná pozitivita vzorky.

Záver          

I napriek málo častému výskytu by psinka mala byť súčasťou diferenciálnej diagnostiky respiračných, gastrointestinálnych a neurologických problémov psov, obzvlášť u pacientov s nejasnou anamnézou. PCR diagnostika je neinvazívna, spoľahlivá a finančne dostupná a mala by byť preto metódou voľby pri podozrení na toto infekčné ochorenie.

‍

‍

_{Autor textu: MVDr. Mária Gambošová, MVDr. Ivo Hájek,PhD., MVDr.Bc. Veronika Straková
Sibra Centrum, Bratislava, Slovenská republika}

_‍

_Referencie

1. _{Leschnik, M. Psinka a infekční hepatitida - obnovená hrozba. In:Zborník prednášok z odborného seminára Infekční onemocnění psů – nové Laboklin 2015}
2. _{Svoboda M, Šrenk P. Psinka. In: Svoboda M, Pospíšil Z et al. Infekční nemoci psa a kočky. ČAVLMZ 1996:123-137}
3. _{Saito TB, Alfieri AA, Wosiacki SR et al. Detection of canine distemper virus by reverse transcriptase-polymerase chain reaction in the urine of dogs with clinical signs of distemper encephalitis. Res vet science 2006; 80:116-11}
4. _{Elia G, Decaro N, Martella Vet al. Detection of canine distemper virus in dogs by real-time RT-PCR. J Virological Methods 2006;136:171-176}
5. _{Wilkes RP, Sanchez E, Riley MC, Kennedy MA. Real-time reverse transcription polymerase chain reaction method for detection of Canine distemper virus modified live vaccine shedding for differentiation from infection with wild-type strains. J Vet Diagnostic Investigation 2014; 27-34}
6. _{Newbury S, Larson LJ, Schultz RD. Canine distemper virus. In: Miller L, Hurley K. Infectious disease management in animal shelters. Wiley-Blackwell 2009:161-171}
7. _{Sykes JE. Canine distemper virus infection. In: Sykes JE. Canine and feline infectious diseases. Elsevier 2014:152-165}

_‍