Importovaná ehrlichióza a dirofilarióza u psa

Súhrn

Ehrlichióza vyvolaná infekciou Ehrlichia canis a dirofilarióza vyvolaná Dirofiláriou immitis patria v našich podmienkach prevažne (v prípade dirofilariózy nie však výlučne) k importovaným nákazám (pacient sa nakazí v zahraničí, ale klinické príznaky sa uňho prejavia až po návrate domov). Tento článok popisuje prípad nákazy, diagnostiky a terapie u psa.

Summary

Ehrlichiosis caused by Ehrlichia canis and dirofilariosis caused by Dirofilaria immitis is in our country  mostly (in case of dirofilariosis not exclusively) seen as imported infectious disease (patient is infected abroad, but symptoms appear after comming back home). This article describes  case of infection, diagnostics and therapy in a dog.

Úvod

Dirofilária immitis je vektorom prenášaný parazit z rodu Filarida (Vlasovce), kmeň Nematoda (Hlístovce). Prenášačom sú komáre rodov Aedes, Culex, Anopheles, Mansonia. Rozšírený je najmä v Severnej Amerike, Ázii, Austrálii, Afrike a južnej Európe. Vplyvom klimatických zmien sa oblasť výskytu neustále rozširuje. Podľa aktuálneho článku z r. 2018 sa čoraz častejšie stretávame s autochtónnymi prípadmi infekcie na Slovensku. ¹ Je preto nevyhnutné zaradiť ochorenie do diferenciálnej diagnostiky i u zvierat, v ktorých anamnéze nie je vycestovanie do endemických oblastí.

‍

Ehrlichia canis je kliešťom prenášaný parazit z radu Rickettsiales, spôsobujúca monocytickú ehrlichiózu psov (CME). Ochorenie je celosvetovo rozšírené. Za primárneho vektora sa považuje kliešť z čeľade Ixodidae, Ripicephalus sanguineus. K prenosu ochorenia dochádza už 3 hodiny po prisatí parazita.⁶ V priebehu písania tohto článku sa nám nepodarilo nájsť popis prípadu alebo štúdiu existencie autochtónnej nákazy na Slovensku.

Popis prípadu

Na našu kliniku bol predvedený osem ročný nekastrovaný novofundlandský pes na komplexné predanestetické vyšetrenie pred plánovanou anestéziou v rámci ortopedickej diagnostiky. Okrem chronického krívania na ľavú hrudnú končatinu majiteľka popisuje miernu intoleranciu záťaže trvajúcu rádovo mesiace a miernu inapetenciu v poslednom období. V anamnéze tiež uvádza dlhodobý pobyt v zahraničí, konkrétne 2 a pol roka pes žil v Kostarike, prechodne bol i v USA (štát Oregon), naposledy pred 3 týždňami. Klinickým vyšetrením bola zistená bolestivosť a opuch ľavého lakťového kĺbu a  mierne zvýšenie telesnej teploty (39,3 °C), inak normálny nález. Plánované bolo kardiologické vyšetrenie, hematológia a biochémia krvi. EKG i echokardiografické vyšetrenie bolo s normálnym nálezom. Hematológia ukázala diskrétne odchýlky, a to miernu pancytopéniu (ERY 4,87 x 10.12/l, LEU 5,5 x 10.9/l, TROM 71 n/l), miernu anémiu (HCT 30,8 %) bez prítomnosti retikulocytózy. Biochémia s miernou eleváciou ALT (2,2 ukat/l, ALP (1,92 ukat/l), ostatné parametre v norme. V rámci ďalšej evaluácie laboratórnych nálezov sme vykonali autoaglutinačný test s pozitívnym výsledkom a vyšetrenie krvného náteru s nálezom mikrofilárií v periférnej krvi. Externá diagnostika v referenčnom laboratóriu ukázala pozitívny Coombsov test s titrom 1:64 (RR < 1:8), PCR Babesia/ Anaplasma/ Hemobartonela negatívne, Ehrlichia canis pozitívna, PCR mikrofilárie s pozitívnym výsledkom s druhovou diferenciáciou a identifikáciou Dirofilaria immitis. Doplnené stanovenie titru protilátok E.canis (metóda IFT) s výsledkom >1:2560  (RR <1:40). Následná zobrazovacia diagnostika (RTG vyšetrenie hrudníka, USG vyšetrenie abdomenu a ciev, vrátane predchádzajúceho kardiologického vyšetrenia) bez detekcie dospelcov D. immitis, ani príznakov obehovej dekompenzácie. Ako diagnóza bola stanovená ehrlichióza a dirofilarióza s vyššie spomínanou klinickou manifestáciou. Terapeutický plán zahŕňal medikáciu doxycyklínom 10 mg/kg po. BID po dobu 4-6 týždňov (terapia ehrlichiózy a  baktérie Wolbachia sp. ) a mikrofilaricidnú terapiu milbemycin oxime 0,5 mg/kg po. 1krát za mesiac, minimálne po dobu 6 mesiacov. Monitoring úspešnosti terapie zahŕňal pravidelné klinické vyšetrenie, hematológiu a Knottov test pre detekciu mikrofilárii v periférnej krvi. Titer protilátok E.canis bol z finančných dôvodov stanovený opakovane až rok po stanovení diagnózy (viď. nižšie). Pacient bol 4 mesiace po zahájení terapie klinicky bez ťažkostí, hematológia i biochémia s normálnym nálezom, Knottov test bol po podaní tretej dávky milbemycínu negatívny. Pristúpili sme teda k zahájeniu adulticidnej terapie D.immitis. Pacient bol hospitalizovaný po dobu 72 hodín, medikovaný dexamethason 0,2 mg/kg iv., uvedený do celkovej anestézie za účelom imobilizácie a bol mu aplikovaný melarsomin v dávke 2,5 mg/kg im. hlboko do paravertebrálnej svaloviny medzi L3-L5 dx. Aplikácia bola zopakovaná o 24 hodín na ľavej strane. Pri starostlivosti bol dodržaný prísny cage rest s monitoringom, u pacienta neboli zaznamenané žiadne komplikácie okrem miernej hypertermie (39,2 °C).  Následná medikácia prednison 0,5 mg/kg po. BID s postupným znižovaním dávky v priebehu 4 týždňov. Rok po stanovení diagnózy a 8 mesiacov po aplikácii melarsominu bol Knottov test negatívny, protilátky E.canis boli 10,9 TU (ELISA, referenčné laboratórium zmenilo metódu diagnostického testu) (RR <14 TU, negatívny výsledok). Klinicky sa má pacient veľmi dobre, hematológia i biochémia je bez patologického nálezu.

Diskusia

Životný cyklus Dirofilárie immitis predstavuje niekoľko štádií. Vektor nasaje z krvi rezervoára cirkulujúce mikrofilárie, ktoré sa v tele vektora vyvíjajú cez 3 larválne štádiá. V štádiu L3 vektor prenesie nákazu na nového hostiteľa, kde prebieha vývoj cez L4 štádium na dospelého jedinca, produkujúceho nové mikrofilárie. Vývoj z mikrofilariálneho štádia do štádia L3 trvá približne 10-14 dní, zo štádia L3 do L4 3-4 dni, a vývoj na mladého dospelého jedinca 45-65 dní. Zrelý dospelý jedinec schopný produkovať nové mikrofilárie sa z mladého jedinca vyvinie za 4-5 mesiacov u psa, 4-6 mesiacov u mačky. Filariálne nematódy, vrátane Dirofilárií, v tele prechovávajú intracelulárnu symbiotickú gram negatívnu baktériu Wolbachia pipientis. Patrí do radu Rickettsiales, rovnako ako Ehrlichia sp. a Anaplasma sp. ^2,3 Klinické príznaky dirofilariózy sú rôzne, od úplne asymptomatických jedincov pri slabej infestácii, až po kašeľ, dyspnoe, intoleranciu záťaže, abnormálne auskultačné nálezy, hepatomegáliu, ascites, synkopy až smrť pri ťažkej infestácii. Posúdenie stavu kardiopulmonálneho systému je potrebné pre vyjadrenie prognózy. Najobjektívnejšou metódou je rádiografia. Typické zmeny zahŕňajú zväčšené periférne intralobárne a interlobárne vetvy pľúcnych artérií, obzvlášť v kaudálnych lalokoch a rôzny stupeň poškodenia pľúcneho parenchýmu. Vo finálnom štádiu dochádza k pravostrannej kardiomegálii. Dospelé červy môžu byť viditeľné pri echokardiografickom vyšetrení, avšak väčšinou sú červy lokalizované v periférnych vetvách pľúcnych artérií - mimo echokardiografického zobrazovacieho poľa. Pokiaľ sú viditeľné, najčastejšie je to v a. pulmonalis, menej často v pravom srdci.

‍

Chemoprofylaxia je indikovaná v endemických oblastiach. Je vhodné začať už u šteniat od 8 týždňov veku. Pred zahájením prevencie u staršieho zvieraťa s neznámou históriou je odporučené testovanie pred zahájením terapie, 2x po 6 mesiacoch a následne 1x ročne. Metódy detekcie infekcie sú modifikovaný Knottov test (prítomnosť mikrofilárií) a ELISA (dôkaz antigénu). Testovanie nemá vzhľadom na dlhý vývojový cyklus zmysel u zvierat mladších 7 mesiacov. ⁴Odporučené postupy profylaxie a terapie dirofilariózy sú prevzaté od American Heartworm Society. Vzhľadom na výsledky vyššie spomínanej štúdie z roku 2018 sa Slovensko pomaly blíži k statusu endemickej oblasti a postupy profylaxie a terapie sú uplatniteľné aj pre naše podmienky. Chemoprofylaktické látky patria do skupiny makrocyklických laktónov. Patria tu ivermektín, selamectín, milbemycín oxim, moxidektín. Majú mikrofilaricídny účinok a sú efektívne aj proti larvám L3 a L4 štádia. Orálne a topicky aplikovateľné makrocyklické laktóny sú dostupné v prípravkoch s účinnosťou 30 dní. Pre maximálny efekt by mali byť podávané celoročne, ale v prípade, že sa rozhodneme pre sezónnu prevenciu, mala by byť podávaná až do 6 mesiacov od predpokladaného ukončenia transmisie. ⁴ Cieľom terapie je zlepšiť klinický stav pacienta a eliminovať všetky životné štádiá Dirofilárií. Na rozsah poškodenia organizmu hostiteľa má vplyv počet dirofilárií, ale aj fyzická aktivita. Štúdie ukázali, že u psov s väčším počtom červov ale reštrikciou aktivity bol dlhší nástup klinických príznakov a menšie poškodenie pľúcneho parenchýmu a vaskulatúry, než u psov s menším počtom parazitov a miernou aktivitou. ⁵ Doxycyklín znižuje množstvo Wolbachií vo všetkých štádiách dirofilárií. Odporúčaná dávka doxycyklínu je 10 mg/kg BID po dobu 4 týždňov. Doxycyklín by sa mal podávať pred podaním adulticídnej látky, aby došlo k eliminácií čo najväčšieho počtu Wolbachií predtým, ako dôjde k usmrteniu dirofilárií a ich rozpadu. Jedinou FDA (Food and Drug Administration - Správa potravín a liečiv USA) schválenou adulticídnou látkou je melarsomín hydrochlorid, aplikovaný hlboko intramuskultárne do epaxiálnej lumbárnej svaloviny, medzi L3 a L5.  Melarsomín je potrebné aplikovať opakovane, v dávke 2,5 mg/kg, buď v dvoch dávkach s rozostupom 24 hodín, alebo v 3 dávkach s odstupom mesiac po prvej dávke a následne 24 hodín po druhej dávke. 3-dávkový protokol usmrtí 98% dospelých dirofilárií, 2-dávkový protokol 90%. Počas terapie a rekonvalescencie je nevyhnutné dodržiavať sktriktný kľudový režim. Po podaní adulticídnej látky dochádza k rozkladu červov a ich fragmenty sa zachytávajú v distálnych častiach pľúcnych artérií. Spolu so zápalovými zmenami a agregáciou trombocytov dochádza k tromboembólii. To vedie k zvýšenému odporu v pľúcnych cievach a potenciálne pravostrannému srdcovému zlyhaniu. Glukokortikosteroidy sú vhodnou adjuvantnou terapiou z dôvodu rozvoja zápalovej reakcie až rizika anafylaxie a pulmonárneho tromboembolizmu po usmrtení dospelcov. Štandardne je podávaný prednison v dávke 0,5 mg/kg BID po dobu 1. týždňa, 0,5 mg/kg SID po dobu 2. týždňa a následne 0,5 mg/kg EOD po dobu 2 týždňov.

‍

Kontrolné vyšetrenie antigénu a Knottov test na stanovenie prítomnosti mikrofilárií by mali byť prevedené každých 6 mesiacov od ukončenia terapie. Pacient sa nepovažuje za negatívneho až do 2 po sebe nasledujúcich negatívnych testov, čiže rok po ukončení terapie.

Ehrlichióza psov sa prejavuje v akútnej, chronickej alebo subklinickej fáze. Akútna fáza nastáva približne 10 dní po infikovaní E. canis. Prejavy infekcie sú nešpecifické; pyrexia, anémia, koagulopatia, anorexia, letargia, zvracanie, lymfadenomegália či strata hmotnosti, časté sú aj zvracanie, bolestivosť, edémy, dyspnea, konjunktivitída. Klinické príznaky ustupujú približne po 10 až 20 dňoch a ochorenie zvyčajne prechádza do dlhotrvajúcej subklinickej fázy. V subklinickej fáze môže trvať mesiace až roky bez klinických príznakov, avšak pri hematologickom vyšetrení môžeme pozorovať trombocytopéniu. ⁸ Chronickú fázu označujeme ako rekurenciu klinických príznakov ochorenia, pri hematologickom vyšetrení pozorujeme pancytopéniu, monocytózu a lymfocytózu.⁹ Diagnostika je štandardne prevedená metódou ELISA, IFAT alebo PCR. Pozitívne sérologické vyšetrenie môže poukazovať na prebiehajúcu, ale aj minulú infekciu. Titre protilátok môžu pretrvávať aj niekoľko mesiacov po infekcii.

‍

Terapiou prvej voľby na E. canis, rovnako ako ostatné rickettsiálne ochorenia, sú tetracyklíny. Doxycyklín zmierňuje klinické príznaky CME, niektoré štúdie ale poukazujú na neúčinnosť tohto antibiotika na úplnú elimináciu E. canis.  Doxycyklín aplikujeme v dávke 10 mg/kg/deň po dobu 4 týždňov. Nedávne štúdie ukazujú na účinnosť rifampicínu voči E. canis. V prípade, že doxycyklín nemôže byť podávaný, je alternatívou rifampicin v dávke 10 mg/kg/24h po dobu 3 týždňov. ^10,11 Podávanie rifampicínu zlepší klinický obraz pacienta, ale je neefektívne na úplnú elimináciu E. canis.

‍

Prognóza pri včasnom zahájení terapie počas akútnej fázy je veľmi priaznivá, k zlepšeniu klinického stavu dochádza do 48 hodín. Nepriaznivá je prognóza u pacientov s chronickou CME, obzvlášť u pacientov s anémiou, leukopéniou alebo trombocytopéniou. Pokiaľ klinické príznaky pretrvávajú po ukončení terapie doxycyklínom, je odporučené opakované testovanie na infekčné ochorenia, a diagnostika ochorení s podobným klinickým obrazom – neoplastické a autoimunitné ochorenia. ⁷

Záver

VBD (Vector Borne Desease) sú ochorenia, ktoré by rozhodne mali byť zahrnuté do diferenciálnej diagnózy každého pacienta so zmenami v krvnom obraze a ďalšími pomerne nešpecifickými príznakmi. A to nie len u jedincov s predpokladom importovanej infekcie, rovnako je nutné zvážiť možnosť autochtónnej nákazy.  V budúcnosti bude nutné najmä sprístupnenie liečiv ako melarsomin, ktoré aktuálne nie sú dostupné  na slovenskom trhu.

‍

_{Autor textu: MVDr. Bc. Veronika Straková, MVDr. Andrea Stoklasová, SIBRA-centrum veterinárnej medicíny, Bratislava 2020}

_Referencie

1. _{Miterpáková M., Čabanová V., Valentová D., et al. Srdcový červ Dirofilaria immitis na vzostupe. Aké je reálne riziko? Veterinářství 2018; 68 (7): 484-488.}

2. _{Darby AC, Armstrong S.D., Bah GS, et al. Analysis of gene expression from the Wolbachia genome of a filarial nematode supports both metabolic and defensive roles within the symbiosis. Genome Res. 2012 Dec; 22(12): 2467-2477.}

3. _{Bouchery T, Lefoulon E, et.al. The symbiotic role of Wolbachia on Onchocercidae and its impact on filariasis. CMI. 2013 Feb; Vol. 19, 131-140.}

4. _{Jones S, Graham W, et.al. American heartworm society (AHS) Canine Guidelines. 2014, can be found on website, www.heartwormsociety.org}

5. _{Dillon AR, Brawner WR, Hanrahan L. Influence of number of parasites and exercise on the severity of heartworm disease in dogs. In Proceedings of the Heartworm Symposium ’95, Auburn, AL. American Heartworm Society, 1995, p 113.}

6. _{Fourie JJ, Stanneck D, LuusHG, et al. Transmission of Ehrlichia canis by Rhipicephalus sanguineus ticks feeding on dogs and on artificial membranes. Vet Parasitol. 2013, Nov 8; 197(3-4): 595-603.}

7. _{Sainz A, Roura X, Miró G, et al. Guideline for veterinary practitioners on canine ehrlichiosis and anaplasmosis in Europe. Parasit Vectors. 2015; 8: 75.}

8. _{Waner T, Harrus S, Bark H, at.al. Characterization of the subclinical phase of canine ehrlichiosis in experimentally infected beagle dogs. Vet Parasitol. 1997, May; 69(3-4):307-17.}

  _{9. Harrus S, Kass PH, Klement E, Waner T. Canine monocytic ehrlichiosis: a retrospective study of 100 cases, and an epidemiological investigation of prognostic indicators   for the disease. Vet Rec. 1997,Oct 4;141(14):360-3.}

10. _{Theodorou K, Mylonakis ME, Siarkou VI, et al. Efficacy of rifampicin in the tratment of experimental acute canine monocytic ehrlichiosis. J Antimicrob Chemother. 2013. Jul; 68(7): 1619-26.}

11. _{Schaefer JJ, Kahn J, Needham GR, et al. Antibiotic clearence of Ehrlichia canis from dogs infected by intravenous inoculation of carrier blood. Ann NY Acad Sci. 2008, Dec; 1149: 263-269.}

‍