Stabilizácia zlomenín metatarzálnych kostí u mačky

Na našu kliniku bola po referovaní prezentovaná Miam, približne rok a pol stará outdoor mačka. Majitelia si všimli, že po návrate domov nezaťažuje ľavú hrudnú končatinu a na dorzálnej strane chodidla má malú ranku. Mačka odmietala kŕmenie a nebola pozorovaná ani defekácia a močenie.
Základné klinické vyšetrenie ukázalo krepitáciu v mieste ľavého metatarzu, opuch a bolestivosť v tomto mieste. Celkový zdravotný stav nevykazoval odchýlky od normálneho stavu, hematologické a biochemické parametre krvi boli v norme. Mačka bola ďalej odporučená na ortopedickú diagnostiku a terapiu. S mačkou sme manipulovali a pristupovali k nej počas celej terapie a rehabilitácie na základe certifikácie „Cat friendly clinic“.

‍
Zobrazovacia technika metatarzu - RTG‍

Z dôvodu bolestivosti, ľahšej manipulácie a pre welfare zvieraťa je vykonávaná v sedácii za použitia podložiek a iných fixačných pomôcok.
Štandardne diagnostika  zahŕňa mediolaterálnu projekciu so zvieraťom v bočnej polohe, vyšetrovaná končatina je na podložke, párová končatina je mimo osvetlovaného poľa, metatarzus vyšetrovanej končatiny v neutrálnej polohe. Lúče sú centrované na metatarzus a projekcia zahŕňa aj celý pätový kĺb a prsty pedu. Táto poloha vedie k superpozícii prstov, ich oddelenie môže pomôcť lepšiemu vyobrazeniu.

Vyhodnocujeme celý snímok, všetky kosti metatarzu a prstov pre podozrenie na dislokácie a fraktúry.  Jednotlivé kĺby sú prezreté na dôkaz degeneratívnych alebo erozívnych zmien či dislokácií. Mäkké tkanivá môžu byť postihnuté opuchom a nakoniec prekontrolujeme pozíciu a počet sezamoidných kostí.

Najčastejšie ochorenia v tejto oblasti

Traumy
Fraktúry metatarzu  a prstov, luxácie článkov prstov sú najčastejšie výsledkom autoúrazov a iných kolízií, čo sme predpokladali aj v tomto prípade outdoor mačky. Postihnuté môžu byť viaceré kosti, v rôznom stupni dislokácie. Okolité kosti môžu v týchto prípadoch slúžiť ako vnútorné spevnenie miesta traumy. V niektorých prípadoch sú potrebné stresové projekcie pre problematickosť zobrazovania kvôli veľkosti štruktúr a superpozícií v oblasti.

Osteoartritída
Degeneratívne zmeny v tejto oblasti sú častým nálezom v tejto oblasti a môžu byť len náhodné. Osteofyty na okrajoch kostí sú častým nálezom a môžu indikovať práve osteoartritídu.

Cudzie telesá
Typicky nález cudzieho telesa na rontgenograme je závislý od povahy jeho materiálu. Spravidla je však prítomný aspoň opuch a rádiologicky vieme rozlíšiť aj napr. sklo, ktoré môže byť nálezom v tejto oblasti. Cudzie telesá ako osiny sú problematické, viditeľné môžu byť bubliny plynu pri dôkladnej prehliadke snímku. Ak ide o čerstvý nález, cesta po vstupe cudzieho telesa sa môže zobraziť na snímke.

Masy mäkkého tkaniva
Tieto štruktúry sú zväčša zrejmé už pri vstupnom klinickom vyšetrení. Pri hodnotení rádiogramu je dôležité všímať si lýzu kostí v blízkosti masy. Niektoré nádory mäkkých tkanív metastazujú predilekčne na prsty a majú agresívny charakter. Takýmto je napr. pulmonálny karcinóm u mačiek. Preto je potrebné pri podozrení na masu v digitálnej oblasti u mačky vyhotoviť aj rontgenogram thoraxu. Rádiologicky  nie je možné odlíšiť mäkkotkanivový nádor od osteomyelitídy a preto sa odporúča vykonať ešte biopsiu. Nádory mäkkých tkanív sú zväčša lokalizované na jednom mieste, ak ide o opuch väčšieho rozsahu alebo celého pedu ide s vyššou pravdepodobnosťou o edém alebo celulitídu.

Vykonaná rádiodiagnostika ukázala fraktúry proximálnych  diafýz  II.-V. metatarzalnych kostí, pričom fraktúry III. a V. metatarz. kosti boli mierne trieštivé.

Spôsoby stabilizácie zlomenín‍

Vonkajšia stabilizácia mäkkou bandážou s dlahou musí pokrývať končatinu od prstov až po stred predkolenia. Môže predstavovať pre zviera zvýšené nepohodlie a je aj vysoké riziko, že bandáž skĺzne alebo si ju pacient nejakým spôsobom poškodí, čo predlžuje dobu liečenia a môže byť zdrojom komplikácií pri hojení.

Chirurgické možnosti pre stabilizáciu týchto zlomenín sú rôzne. Jednou z možností je založenie chirurgických platničiek na zlomené kostí. Ďalším možným a často používaným spôsobom je vloženie oceľového pinu do vnútra kosti, ktorý zabezpečí stabilizáciu jednotlivých fragmentov na mieste. Pri oboch metódach je končatina ďalej držaná v mäkkej bandáži. Zlomeninu možno stabilizovať aj založením externého fixátora, ktorý udrží jednotlivé časti kostí na mieste a zároveň slúži na vonkajšie spevnenie končatiny. Hygiena po dobu hojenia znamená pravidelnú výmenu bandáže a starostlivosť o operačnú ranu.

Náš prípad zahŕňa stabilizáciu jednotlivých zlomenín vložením intramedulárnych pinov z vrchnej strany chodidla, čím sme zabezpečili ich ukotvenie na mieste. Po takejto stabilizácii sme miesto chirurgie zavreli klasickým chirurgickým šitím a zabandážovali s dlahou na zvýšenie bezpečnosti pri hojení. Chirurgický zákrok prebiehal v špecializovanej operačnej sále, ktorá spĺňa náročné kritéria podľa AAHA. Prvé dni po zákroku sa obväzy menili častejšie, aby sme zabezpečili dobré podmienky pre hojenie rany, neskôr sa tento interval predĺžil.

Postoperčaná starostlivosť zahŕňala parenterálne podávanie liečiv po dobu zotrvania na klinike, po prepustení do domácej starostlivosti sa pokračovalo perorálnym podávaním cefalexínu počas 10 dní a klindamycínu počas 14 dní po operácii a podávaním NSAID po dobu 7 dní. Bandážovanie s dlahou a kontrola pohybu počas 4 týždňov rekonvalescencie, následne kontrolný rtg snímok na našom pracovisku. Z dôvodu komplikácií pri kľudovom režime pacientka neskôr nasadená na 0,25 mg alprazolamu denne per os.

Fyzioterapia a rehabilitácia
Hojenie bolo podporené pravidelnou fyzioterapiou – s využitím terapeutického laseru, udržiavanie PROM – pasívneho rozsahu pohybu pomocou manuálnych techník a na udržiavanie svalových skupín sme využili masážne techniky.

‍

Kontrolný rontgenový snímok po 4 týždňoch ukázal tvorenie nového kostného tkaniva v mieste zlomenín, čo bol znak úspešnej liečby našej pacientky. Po kontrole mohla nastúpiť aktívna rehabilitácia – cvičenia na balančných pomôckach, masáže, manuálne techniky. Pravidelné kontroly a nasadený režim nám v spolupráci s majiteľmi priniesli vytúžený výsledok v podobe zahojenia zlomeniny a navrátenia kvality života našej mačacej pacientky. Tá už dnes normálne behá a trávi čas so svojimi majiteľmi a vždy sa rada predvedie na kontrole.

‍

_{Autor textu: MVDr.Vladimír Vatolík, MVDr.Anna Galovičová, MVDr.Silvia Ficová}

_{vatolik@sibra.sk}

_www.sibra.sk

_{Odd. ortopédie a chirurgie, SIBRA centrum veterinárnej medicíny}