Výživa onkologického pacienta

Souhrn

Předkládaný článek shrnuje principy klinické výživy onkologického pacienta. V úvodu je definována nádorová kachexie, která je nejčastějším paraneoplastickým syndromem ve veterinární medicíně. Následně je diskutován ideální nutriční profil onkologického pacienta. Závěr článku je věnován výživovým doplňkům a využití výživy v prevenci onkologických onemocnění.

Summary: Clinical nutrition of oncology patient

This article summarizes principles of clinical nutrition of oncology patient. First, cancer cachexia, which is the most common paraneoplastic syndrome in veterinary medicine, is defined. Afterwards, ideal nutrition profile of oncology patient is discussed. Nutritional supplements and the role of nutrition in prevention of oncology disease is discussed in the end of the article.

Úvod

Onkologická onemocnění jsou nejčastější příčinou mortality psů¹ a častou příčinou mortality koček. U psů a koček s onkologickým onemocněním dochází k významným změnám v metabolismu sacharidů, bílkovin a tuků, které mohou vést k tzv. nádorové kachexii, a tím snižovat kvalitu života, odpověď na onkologickou léčbu a zkracovat dobu přežití.² Výživová opatření, která těmto změnám zamezí, jsou nedílnou součástí multimodální léčby onkologických pacientů.² Některé výživové doplňky navíc mají potenciál snižovat riziko vzniku onkologického onemocnění, zpomalovat růst a snižovat riziko vzniku metastáz u již vzniklého nádorového onemocnění, snižovat nežádoucí účinky chemoterapie a radioterapie a urychlovat hojení po chirurgickém zákroku.²

‍

Majitelé psů s onkologickou diagnózou často mění postoj k výživě svého psa.³ V retrospektivní studii 85 % majitelů uvedlo, že si vysoce cenilo výživových doporučení svého veterinárního lékaře.³ Veterinární lékaři tak mají klíčovou roli ve výživovém managementu psů s onkologickým onemocněním.³ Součástí každého vyšetření onkologického pacienta by tak měla být detailní anamnéza týkající se příjmu krmiva, zvážení pacienta a hodnocení výživného stavu (body condition score; BCS) a množství svalové hmoty (muscle condition score; MCS).⁴

Nádorová kachexie

Onkologičtí pacienti hubnou zejména z důvodu lokalizace tumoru, komplikací onkologické léčby a nádorové kachexie.⁴ Nádorová kachexie je nejčastějším paraneoplastickým syndromem ve veterinární medicíně² a je definována jako progresivní nežádoucí ztráta tělesné hmotnosti i přes adekvátní příjem živin.^{5, 6} Hlavním cytokinem zodpovědným za vznik nádorové kachexie je tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α).⁷ Více než 50 % lidí s onkologickým onemocněním ztrácí tělesnou hmotnost.⁸ Prevalence nádorové kachexie u psů a koček není známa.⁴ Snížený příjem krmiva pozorovalo 35 % majitelů psů s onkologickým onemocněním.³ U psů a koček neexistují žádná specifická kritéria pro diagnózu nádorové kachexie s výjimkou ztráty hmotnosti.⁴ Měla by tak být předpokládána u všech psů a koček s onkologickým onemocněním.⁴

Nádorová kachexie má u většiny pacientů tři fáze. Preklinická fáze se vyznačuje biochemickými změnami spočívajícími v hyperlaktatemii, hyperinzulinemii a alterovaných aminokyselinových a lipidových profilech. V klinické fázi již pozorujeme příznaky anorexie, letargie a ztráty hmotnosti. Finální fáze je akcentovanou klinickou fází, pro kterou je typická negativní dusíková bilance vedoucí k debilitaci vyčerpání a slabosti pacienta.⁹ Pokud má být úspěšná, musí být nutriční intervence zahájena včas a agresivně.²

Nádorová kachexie vede k anorexii, únavě a sníženým imunitním funkcím.¹⁰ Pacienti s nádorovou kachexií mají horší kvalitu života, hůře odpovídají na onkologickou léčbu a mají kratší dobu přežití než pacienti bez nádorové kachexie.¹⁰ Kočky s alimentárním large-cell lymfomem, u nichž došlo za jeden měsíc ke ztrátě 5 a více % tělesné hmotnosti měly statisticky významně kratší dobu přežití než kočky, u kterých byla zjištěna stabilní nebo zvyšující se hmotnost.¹¹

‍

Ideální terapií nádorové kachexie je eliminace vyvolávajícího tumoru, což však není vždy možné.⁴ Prvním krokem v managementu nádorové kachexie jsou tak režimová opatření (zvýšení vlhkosti krmiva, zvýšení obsahu tuku a/nebo proteinu, ohřátí krmiva, nabízení nových druhů krmiva, úprava konzistence krmiva apod.) spojená s podáním stimulátorů apetitu. U koček jsou v současnosti jedinými doporučenými farmakologickými stimulátory apetitu cyproheptadin a mirtazapin.¹² U psů je pro tyto účely využíván cyproheptadin, diazepam a nízcedávkovaný propofol. U psů byla recentně potvrzena schopnost stimulovat apetit u agonisty ghrelinu kapromorelinu, který je komerčně dostupný ve formě roztoku.¹³ V případě neúspěchu těchto metod je doporučeno asistované krmení pomocí sond. U pacientů s nefunkčním gastrointestinálním traktem je indikována parenterální výživa.¹⁰

Zásady výživy onkologického pacienta

Ideální nutriční profil onkologického pacienta není zcela znám. Je však dokázáno, že krmivo s relativně nízkým obsahem jednoduchých sacharidů a středním obsahem vysoce kvalitní bílkoviny, vlákniny a tuku je prospěšné pro psy a kočky s onkologickým onemocněním.² Majitelé psů s onkologickým onemocněním nejčastěji krmili konvenční krmivo (71 %), méně často doma připravované krmivo vařené (7 %) a syrové (4 %).³ V každém případě je vždy nutný postupný přechod na nové krmivo během několika dní.

‍

Nádorové buňky jako zdroj energie preferenčně využívají glukózu a procesem anaerobní glykolýzy z ní tvoří laktát. Hostitel následně musí laktát v Coriho cyklu přeměnit zpět na glukózu, což vede k energetickému zisku nádorových buněk a energetické ztrátě hostitele. Jednoduché sacharidy tak nejsou pro onkologického pacienta ideální.² Vzhledem k hyperlaktatemii a hyperinzulinemii by onkologickým pacientům s výjimkou specifických indikací neměly být podávány infuzní roztoky s obsahem glukózy a laktátu.⁴ Pro optimální funkci gastrointestinálního traktu je nezbytné adekvátní množství vlákniny, zejména u pacientů prodělávajících chemoterapii, radioterapii a/nebo chirurgii.⁴

‍

Onkologičtí pacienti mají nižší podíl svalové hmoty a změněnou dusíkovou rovnováhu. Nádory využívají proteiny jako zdroj energie, což se stane klinicky významné v situaci, kdy degradace a ztráty proteinů převýší jejich syntézu. Následkem je alterace imunitních funkcí, funkce gastrointestinálního systému a hojení ran. Pro onkologického pacienta je tak důležité krmivo obsahující střední množství vysoce dostupné bílkoviny.² Specifický význam má u onkologických pacientů arginin, který zlepšuje imunitní funkce, urychluje hojení ran a inhibuje tumorigenezi. Může být dodáván ve formě výživových doplňků nebo ve formě vysoce kvalitního proteinu.⁴

‍

U onkologických pacientů dochází ke snížené lipogenezi a zvýšené lipolýze. Na rozdíl od sacharidů a proteinů, některé nádorové buňky využívají tuky jako zdroj energie jen obtížně. Krmivo s relativně vysokým obsahem tuků, zejména omega-3 nenasycených mastných kyselin, tak může být u onkologických pacientů prospěšné.²

Využití výživových doplňků

Využití výživových doplňků je ve veterinární medicíně jen málokdy podloženo kontrolovanými studiemi a chybí tak klinická data dokládající jejich účinnost.¹⁴ Přesto však výživové doplňky používá až 65 % majitelů psů a koček s onkologickým onemocněním.¹⁴ V humánní medicíně existují doporučení pro využití kurkuminu, glutaminu, vitaminu D, hub maitake, rybího oleje, zeleného čaje, ostropestřce, kozince, melatoninu a probiotik jako součásti léčby onkologických pacientů.¹⁵ Autoři zdůrazňují, že komplementární a alternativní medicína (complementary and alternative medicine; CAM) je doplňkem konvenční medicíny, v žádném případě nemůže být vnímána jako její alternativa. Zároveň je nutné pamatovat na potenciální lékové interakce výživových doplňků a konvenčních léčiv (zejména u látek metabolizovaných cytochromem P450), které mohou vést ke snížení účinnosti léčby nebo projevům toxicity u pacienta.

‍

Suplementace vitaminů a minerálů není u psů a koček krmených kompletním vyváženým komerčním krmivem indikována.⁴ Stejně tak není indikováno podávání antioxidantů – mnoho látek považovaných za antioxidanty se za určitých podmínek může chovat prooxidačně.¹⁶ Řada běžně používaných antioxidantů navíc mění buněčnou signalizaci nebo působí depleci specifických endogenních antioxidantů.¹⁷ Antioxidanty mohou chránit nádorové buňky před účinky chemoterapie a radioterapie.¹⁸

‍

Specifický význam u onkologických pacientů má vitamin D. V humánní medicíně je dokázáno, že nízká sérová koncentrace kalcitriolu vede k vyššímu riziku různých nádorů. U labradorských retrívrů s mastocytomem byla sérová koncentrace kalcitriolu statisticky významně nižší než v kontrolní skupině bez mastocytomu.¹⁹ U psů s osteosarkomem naopak nebylo toto zjištění potvrzeno.²⁰ U psů kalcitriol zvýšil účinnost chemoterapie a inhibitorů tyrozinkináz vůči buňkám izolovaných z mastocytomu psů.²¹ Vysocedávkovaný kalcitriol indukoval remisi u čtyř z desíti psů s mastocytomem, léčba však byla provázena výraznou toxicitou.²¹

‍

Probiotika vykazují modulační účinek na střevní mikrobiotu, zlepšují celkový stav střev, snižují oxidační stres, inhibují progresi nádorů, produkují protinádorové látky a modulují imunitní odpověď hostitele.²² Ve veterinární medicíně dosud nebyly provedeny žádné klinické studie hodnotící vliv probiotik u onkologických pacientů, dají se však předpokládat podobné mechanismy účinky jako u lidí.²³

‍

U psů se splenickým hemangiosarkomem byl testován výživový doplněk s obsahem extraktu z Coriolus versicolor. Vyšší dávka přípravku vedla ke statisticky průkazně pozdějšímu vzniku abdominálních metastáz.²⁴ Extrakt z Artemisia annua byl použit v adjuvantní léčbě psů a koček se sarkomem.²⁵ Ani jedna studie však nebyla kontrolovaná placebem a výsledky tak jsou obtížně interpretovatelné.  

‍

Omega-3 nenasycené mastné kyseliny zvyšují imunitní odpověď vůči nádorovým buňkám, zvyšují citlivost tumoru vůči oxidačnímu stresu a snižují produkci TNF-α.⁴ V randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii u psů s nazálním karcinomem léčených radioterapií vedlo podání rybího oleje s obsahem kyseliny dokosahexaenové (DHA) a eikosapentaenové (EPA) k významně nižší koncentraci zánětlivých eikosanoidů v tkáních, nižšímu klidovému energetickému výdeji, snížené koncentraci laktátu v plazmě a snížené aktivitě matrixových metaloproteináz v plazmě.²⁶ V randomizované, dvojitě zaslepené studii vedlo podání rybího oleje a argininu ke snížené koncentraci laktátu v plazmě a statisticky delší době bez příznaku onemocnění a době přežití u psů s multicentrickým lymfomem v klinickém stádiu III.²⁷

Výživová opatření v prevenci onkologických onemocnění

Obezita ovlivňuje klinický průběh řady onemocnění člověka, například rakovinu prsu u žen. U obézních fen byl zjištěn statisticky významně časnější vznik a statisticky významně vyšší procento špatně diferencovaných karcinomů mléčné žlázy.²⁸ Obezita byla identifikována jako rizikový faktor vzniku rovněž u karcinomu přechodného epitelu.²⁹ U psů s lymfomem a osteosarkomem nebyla obezita identifikována jako negativní prognostický faktor, naopak méně dobrý výživný stav v době diagnózy indikoval kratší dobu přežití.³⁰

‍

Chemoprevence onkologických onemocnění, definovaná jako využití přírodních nebo syntetických látek v prevenci karcinogeneze, je běžným přístupem v humánní medicíně. Ve veterinární medicíně zatím existuje jediná studie hodnotící vliv pamlsku obsahujícího resveratrol, kyselinu ellagovou, genistein, kurkumin a kvercetin na biomarkery poškození DNA a oxidačního stresu psů.³¹ U skotského teriéra je riziko vzniku karcinomu přechodného epitelu 19x vyšší než u kříženců.³² Konzumace zeleniny alespoň třikrát týdně vedla ke statisticky významnému snížení rizika vzniku karcinomu přechodného epitelu u skotských teriérů.³³ Tento efekt byl zjištěn zejména u zelené listové zeleniny a zeleniny žluté a oranžové barvy.³³

Závěry

U onkologických pacientů dochází k významným alteracím v metabolismu sacharidů, bílkovin a tuků, které v případě neadekvátního managementu vedou k debilitaci vyčerpání a smrti pacienta. Nádorová kachexie je nejčastějším paraneoplastickým syndromem ve veterinární medicíně a měla by být předpokládána u všech onkologických pacientů. Většina onkologických pacientů bude profitovat z krmiva s nízkým obsahem jednoduchých sacharidů a středním obsahem vysoce kvalitní bílkoviny, tuku a vlákniny. S výjimkou omega-3 nenasycených mastných kyselin chybí klinická data dokládající účinnost výživových doplňků, a jejich využití tak není rutinně doporučeno. Potenciálně prospěšnými se jeví zejména probiotika a vitamin D. Metody chemoprevence onkologických onemocnění zatím nejsou ve veterinární medicíně dostatečně definovány.
‍

‍

_{Článok bol publikovaný v odbornom časopise Veterinární klinika 1/2017
Autori textu: Šimerdová, V.1, Horáčková, K.2, Škor, O.3}

_{1 Centrum veterinárnej medicíny Sibra, Bratislava, Slovensko}

_{2 Fragnerova lékárna U Černého orla, Praha, Česká republika}

_{3 Veterinärmedizinische Universität Wien, Vídeň, Rakousko}

_‍

_{Použitá literatúra je dostupná na vyžiadanie u autora: simerdova@sibra.sk}

‍