V odbornej literatúre sa stretávame s rôznymi synonymami osteoartrózy (OA);  osteoartritída alebo degeneratívne ochorenie kĺbov. V tomto prípade budeme používať pomenovanie artróza, keďže je medzi chovateľmi a majiteľmi zvierat tento názov najviac rozšírený a zaužívaný. Často si nesprávne spájame, že sa artróza vyskytuje len u starých zvierat, ale nie je to výsada len starších zvierat, artróza postihuje psy a mačky všetkých plemien v rôznom veku. Liečba OA musí byť komplexná, dlhodobá a vyžaduje si spoluprácu majiteľa, samotného pacienta a interdisciplinárny prístup lekárov – spoluprácu ortopéda, fyzioterapeuta, ale aj internistu. Predpokladom adekvátnej liečby je správne a včasné stanovenie diagnózy a vylúčenie infekčnej artritídy alebo iného reumatického ochorenia, samotná klasifikácia OA, stanovenie pokročilosti morfologických zmien a stupeň progresie, diagnostika ďalších chorôb a súčasne užívaných liekov, ktoré by mohli obmedziť, prípadne zúžiť možnosť farmakologickej alebo nefarmakologickej liečby.

Čo je artróza?

Je to degeneratívne alebo metabolické poškodenie spojivového tkaniva,  chrupky a subchondrálnej kosti, patrí medzi najčastejšie ochorenie pohybového aparátu, ktoré vykazuje  rôznorodé klinické príznaky, najmä bolesti kĺbov spojených s rôznym stupňom funkčného obmedzenia a zníženia kvality života zvieraťa. U psov je to najčastejšie krívanie, najmä po dlhšom odpočinku alebo permanentné krívanie, neochota k pohybu, stuhnutosť, ale aj strata svalovej hmoty. Klinické príznaky artrózy ako krívanie, intolerancia k pohybu a bolestivosť  sú u mačiek menej výrazné ako u psov,  majitelia mačiek pozorujú skôr neochotu vyskakovať na vyvýšené miesta.  U psov a mačiek  je výskyt artrózy najčastejšie pri traumaticky poškodenom kĺbe, kĺbovej nestabilite alebo pri vývojových abnormalitách kĺbu, ktoré  neskôr vedú k poškodeniu kĺbovej chrupky. Zmeny ku ktorým dochádza v kĺbe pri vzniku a progresii artrózy je mäknutie a redukcia hrúbky chrupky, tvorba kostných výrastkov – osteofytov, zahustenie subchondrálnej kosti  - skleróza kosti a rôzny stupeň zápalu.

Možnosti liečby

Cieľom liečby OA je spomaliť progresiu choroby, zmierniť bolesť, potlačiť zápal, zachovať a zlepšiť kvalitu života. Všeobecné prístupy k OA zahŕňajú pokusy o prevenciu, spomalenie progresie a manažment klinických príznakov asociovaných s týmto ochorením. Tieto opatrenia sú v rámci všeobecného  manažmentu OA vykonávané pomocou vhodnej výživy, kontroly telesnej hmotnosti, rehabilitácie, fyzikálnej terapie a terapie proti bolesti a zápalu.

Samotná liečba OA sa rozdeľuje na nefarmakologickú, farmakologickú a chirurgickú. V článku sa budeme venovať nefarmakologickým a farmakologickým možnostiam liečby OA.

Nefarmakologická liečba

Liečba pacientov s OA sa začína nefarmakologickými liečebnými postupmi a v prípade ich nedostatočného efektu alebo výrazných bolestivých symptómov sa kombinuje s farmakoterapiou. Nefarmakologická liečba musí byť individuálna a dlhodobá. Zahrňuje samotné poučenie majiteľa o dôležitosti spolupráce pri dodržiavaní režimových opatrení, pravidelnom cvičení/rehabilitácií a kontrole telesnej hmotnosti. Fyzikálna terapia je taktiež súčasťou tejto liečby, väčšinou sa jedná o diatermiu a TENS – umožňujú prehrievanie postihnutých štruktúr, zlepšuje lokálny metabolizmus,  ďalej využívame hydroterapiu,  magnetoterapiu a laser terapiu, pasívnu mobilizáciu, aktívne cvičenia a iné vhodné metódy fyzioterapie. Použitie ortéz je u psov taktiež aktuálna a ich použitie je vysoko individuálne, ktoré priamo závisí od akceptácie ortézy samotným pacientom.

Optimalizácia hmotnosti

Kontrola telesnej hmotnosti u psov a mačiek s  nadváhou je jedným  z najdôležitejších opatrení pri manažmente terapie OA. Obezita je veľmi častým javom u psov a mačiek, a je rizikovým faktorom pri vývoji OA. Navyše, obezita u starších psov zvyšuje riziko poškodenia mäkkých tkanív, ako je napríklad ruptúra predného skríženého väzu v kolennom kĺbe u psov. Tukové tkanivo vytvára systémový zápal v tele a pričom tento zápal nepriaznivo vplýva na zdravie kĺbov a podporuje tak vznik a vývoj rôznych štádií OA. Štúdie uvádzajú, že len samotné zníženie hmotnosti znižuje klinické príznaky OA a zlepšuje pohyblivosť kĺbov a hybnosť celého tela. Aj štúdie z humánnej medicíny potvrdzujú, že zníženie hmotnosti u človeka s obezitou o 5-10% môže znížiť prejavy subjektívnej bolesti a pocitu až do 50%, čo môžeme jednoznačne využiť aj u psov.

Fyzioterapia a rehabilitácie

Strata pohyblivosti a atrofia svalstva sú častým vedľajším prejavom u pacientov s OA. Fyzioterapia a hydroterapia sú metódy, ktoré majú priaznivý účinok pri terapii OA. Hydroterapeutický podvodný bežecký pás predstavuje doplnkovú veterinárnu starostlivosť u psov s ortopedickým alebo neurologickým ochorením. Výhodou hydroterapie je, že poskytuje pre svaly a kĺby pohyb bez zaťaženia. Vztlaková sila je vlastnosť vody, ktorá spôsobuje mierne nadnášanie pacienta a pohyb vo vode je menej bolestivý ako pri normálnom cvičení. Plávanie alebo chôdza oproti prúdu sa považuje za ideálny spôsob terapie najmä u geriatrických pacientov, keďže nadobudnú stratenú svalovú hmotu a zlepšuje sa pohyblivosť bez vyvíjania stresu na kĺby. Výška hladiny vody sa môže upravovať podľa potrieb, čím sa mení vplyv vlastností vody na kĺby a celkovo sa dosahuje maximálna efektívnosť cvičenia.

‍

Pri iniciálnom zahájení terapie, kým má pacient vysokú úroveň bolesti sa odporúča použiť tzv. termoterapiu a laserovú terapiu. Aplikácia laserovej terapie zahŕňa použitie červeného a infračerveného svetla, čo pomáha znížiť bolesť a zápal u pacienta v oblasti postihnutia s OA. Vlastnosti laserového svetla nám umožňujú mať pod kontrolou priebeh terapie – vystaviť účinku len želanú oblasť, určiť čas a množstvo svetla potrebné na dosiahnutie liečebného efektu.

‍

Mobilizačné cvičenia patria medzi manuálne metódy. Tieto cvičenia zlepšujú mobilitu kĺbu, zabraňujú vzniku adhézií medzi mäkkým tkanivom a kosťou. Mobilizačné cvičenia delíme na aktívne a pasívne.  Pri pasívnom cvičení asistuje terapeut, ktorý kĺbom pohybuje, a teda nedochádza ku kontrakcii príslušných svalov. Slúži ako prevencia kontraktúr/skrátenia svalov a mäkkých tkanív v okolí kĺbu, zlepšuje pohyb medzi jednotlivými typmi tkanív a v neposlednom rade v kĺbe podporuje produkciu synoviálnej tekutiny a teda výživu chrupky. Pri aktívnom mobilizačnom cvičení je pohyb kĺbu zabezpečený aktívnou svalovou kontrakciou.

Farmakologická liečba

V liečbe OA sa používajú symptomaticky pôsobiace lieky. Rozdeľujú sa na lieky s rýchlym nástupom a lieky s pomaly nastupujúcim účinkom. Manažment bolesti u psov s degeneratívnym ochorením kĺbov nie je jednotný. Primárnym cieľom je minimalizovať  bolesť, ktorá sa u psov  prejavuje ako zníženie aktivity, priberanie na hmotnosti, neochota k pohybu, bolestivé prejavy pri manipulácii a krívanie. Lieky prvej voľby sa uvádzajú nesteroidné antiflogistiká, ktoré sú spolu s ďalšími medikamentmi  schopné vo väčšine prípadov u psov s artrózou adekvátne zvládnuť bolesť.

Nesteroidné antiflogistiká (NSA)

Nesteroidné antiflogistiká sú látky s analgetickými, antipyretickými a protizápalovými účinkami. Pri výskyte artrózy je charakteristickým klinickým príznakom bolesť, ktorá je väčšinou podmienená prítomnosťou zápalových mediátorov. Nežiaduce účinky NSA sú hlavným problémom pri dlhodobom užívaní, ktoré je indikované pri terapii chronickej bolesti. Najčastejšími nežiaducimi účinkami, ktoré sú spojené s užívaním NSA sa prejavujú na gastrointestinálnom trakte v podobe  zvracania, hnačky a inapetencie, tzv nechutenstvo. Zvýšené riziko vzniku týchto vedľajších účinkov ovplyvňuje nesprávne dávkovanie, súčasné požívanie iných liekov ako sú ďalšie NSA a pokračovanie v terapii napriek nežiaducim účinkom. Napriek možným výskytom nežiaducich účinkov sú nesteroidné protizápalové lieky  hlavným pilierom v manažmente terapie artrózy a s tým súvisiacej bolesti u psov a mačiek.  Je dôležité sa riadiť dávkovaním od vášho veterinárneho lekára a dodržiavať zásady pri podávaní týchto liekov a týmto minimalizovať alebo sa snažiť úplne obmedziť výskyt nežiaducich účinkov.

Neopioidné a opioidné analgetiká

Hlavným predstaviteľom neopiodných analgetík je metamizol a gabapentín. Nemajú protizápalový účinok. Ich výhodnou je nízky výskyt nežiaducich gastrointestinálnych účinkov. Gabapentín je často využívaný pre jeho účinnosť a znášanlivosť v terapii chronickej bolesti neurogénnej príčiny.

‍

Zástupcom opioidných analgetík, ktorý sa v terapii bolesti pri OA využíva je tramadol – sú vhodné na krátkodobú liečbu akútnych bolestivých stavov, na tlmenie stredne silných bolestí a v prípadoch, ak sú NSA kontraindikované.

Intraartikulárna liečba glukokortikoidmi

Je indikovaná v akútnom štádiu pri OA (opuch, zateplenie, výpotok, palpačná a spontánna bolestivosť v postihnutom kĺbe). Ich účinok nastupuje rýchlo, trvá však iba 2 až 4 týždne. Najvýraznejší býva po prvej aplikácii.

Amantadín

Amantadín je liek, ktorý sa v humánnej medicíne využíva ako antivirotikum a antiparkinsonikum. Vo veterinárnej medicíne je primárne využívaný pri terapii bolesti u psov a mačiek. Amantadín je ako jediný liek   pri liečbe bolesti neefektívny, najlepší účinok sa uvádza pri užívaní amantadínu spolu s nesteroidnými antiflogistikami.

Bedinvetmabum

Bedinvetmabum môžeme označiť ako  relatívne nový veterinárny liek a je to psia monoklonálna protilátka proti nervového rastového faktoru. Jeho využitie je možné len u psov na zmiernenie chronickej bolesti. Je dôležité nepoužívať tento liek pri laktujúcich, gravidných a plemenných zvierat. Nežiaduce účinky pri podávaní tohto lieku sa obmedzili na možné lokálne reakcie v mieste vpichu, vzhľadom k týmto skutočnostiam je to nádejný spôsob tlmenia existujúcej bolesti pri artróze u psov.

Pentosan polysulfát

Pentosan polysulfát je liek patriaci do skupiny DMOAD ( disease-modifying osteoarthritis drug/ chorobu modifikujúci liek na osteoartrózu). Chorobu modifikujúce lieky by mali pôsobiť preventívne, priaznivo ovplyvňovať morfologické zmeny chrupky a spomaľovať degeneratívne procesy v chrupke.

Kyselina hyalurónová

Terapeutický prístup pozostávajúci z intraartikulárnej injekcie kyseliny hyalurónovej a jej derivátov sa nazýva viskosuplementácia. Hlavnou úlohou viskosuplementácie je dodávanie kĺbového maziva do kĺbového puzdra a následná redukcia bolesti, zlepšenie pohyblivosti a čiastočný návrat fyziologickej funkcie kĺbu. Okrem mechanického viskoelastického účinku pôsobí protizápalovo a stimuluje tvorbu endogénnej kyseliny hyalurónovej, a tak účinkuje aj po eliminácii exogénnej kyseliny hyalurónovej z kĺbu. Najlepší účinok je pri vyššom stupni artrózy. Viskosuplementácia zlepšuje pohyblivosť kĺbu, znižuje bolesť, znižuje použitie nesteroidových antiflogistík, spomaľuje progresiu artrózy. Vzhľadom na malý výskyt nežiaducich účinkov ide o veľmi bezpečnú liečbu.

Omega- 3 mastné  kyseliny

Rôzne štúdie  demonštrujú efektívnosť diét s vysokým obsahom omega-3 mastných kyselín, medzi ktoré patrí kyselina eikosapentaenová (EPA) a kyselina dokosahexaenová (DHA). Vysoké zastúpenie omega- 3 mastných kyselín v bunkovej membráne chráni pred produkciou prozápalových mediátorov počas zápalovej reakcie. Na trhu sú dostupné špeciálne preparáty s vysokým obsahom omega -3 mastnými kyselinami a sú využívané ako kŕmne aditíva. Pre psov sa odporúčajú  preparáty s vysokým zastúpením kyseliny eikosapentaenovej a pre mačky sú to  preparáty s obsahom kyseliny dokosahexaenovej, ale najčastejšie sa v aditívach nachádzajú ich kombinácie v rôznych pomeroch.

Glukozamín sulfát, chondroitín sulfát

Využitie glukozamín sulfátu a chondroitín sulfátu v terapii OA je najčastejšou voľbou veterinárnych lekárov. Niektoré štúdie uvádzajú, že môžu pomôcť redukovať bolesť, ktorá je spojená degeneratívnym ochorením kĺbu a vykazujú chondroprotektívny efekt. Orálna suplementácia chondroitín-S  a glukozamín-S pomáha obnoviť kĺbovú plochu pri OA. Chondroitín-S a glukozamín-S sú pomaly pôsobiace lieky, ktoré zmierňujú bolesť a čiastočne obnovujú funkciu kĺbu. Výhodou liekov tejto skupiny je, že znižujú potrebu užívania liekov zo skupiny  NSA, pričom majú zanedbateľný výskyt nežiaducich účinkov.

Využitie kmeňových buniek v terapii OA

V posledných rokoch je terapia OA predmetom mnohých štúdií v rámci regeneratívnej medicíny. Súčasné štúdie o terapii OA zahŕňajú  rôznorodé skúmania aj v rámci bunkovej terapie. Bunková terapia OA spočíva predovšetkým vo využití mezenchymálnych kmeňových buniek z rôznych zdrojov (v klinickej praxi je najčastejšie zdrojom kmeňových buniek tukové tkanivo). Použitie kmeňových buniek pre regeneráciu chrupky bolo  v spočiatku založené na hypotéze, že sa tieto bunky diferencujú/vyvinú na chondrocyty, aby nahradili poškodenú časť chrupky. V súčasnosti je akceptované, že kmeňové bunky uvoľňujú do okolitého tkaniva rôzne látky (trofické a rastové faktory, cytokíny, chemokíny, metabolity a bioaktívne lipidy), ktoré zvyšujú endogénnu regeneráciu, aktivujú protizápalové a regeneračné procesy a súčasne podporujú proliferáciu chondrocytov a syntézu samotnej matrix chrupky.

Využitie kmeňových buniek získaných z tukového tkaniva je aktuálna a sľubná možnosť pri zvládnutí príznakov a prejavov bolesti u psov a mačiek s OA. Aj takáto možnosť liečby nám dáva nádej pri zvyšovaní kvality života psov a mačiek postihnutých s artrózou.

Záver

Využitie nefarmakologických a farmakologických možností pri terapii atrózy u psov a mačiek sa javí ako vhodný manažment zvládnutia bolesti, ktorá súvisí s prítomnosťou tohto ochorenia. Základným predpokladom a cieľom manažmentu terapie OA je zvládnuť bolesť, zvýšiť ohybnosť v kĺbe a zlepšiť kvalitu života pacienta. Tieto ciele sa dajú zrealizovať súčasným využitím farmakologických liekov, zmenou kŕmenia, optimalizáciou hmotnosti, riadenou rehabilitáciou a fyzikálnou terapiu a taktiež využitím regeneratívnej medicíny. Cieľom tohto článku bolo priblížiť chovateľom/majiteľom psov a mačiek možnosti terapie artrózy, priniesť ucelený terapeutický pohľad na toto ochorenie a pripomenúť potrebu komplexného prístupu k pacientovi – zvýšiť kvalitu života pacienta s OA je možné iba v spolupráci s majiteľom a individuálnym veterinárnym prístupom.

‍

‍

_{Autor textu: MVDr.Kristína Huňáková, PhD. SIBRA-centrum veterinárnej medicíny, Bratislava, www.sibra.sk}

‍