Kongenitálna luxácia pately

Predstavuje jednu z najčastejších ortopedických potiaží v oblasti praxe malých zvierat. Luxácia pately je známa ako vývojová choroba. Kongenitálna patelárna luxácia sa nepovažuje za izolované ochorenie kolena, ale skôr ako dôsledok komplexných skeletálnych anomálií, ovplyvňujúcich celkové vyrovnanie končatiny. Mediálna luxácia tvorí 70-90 % všetkých luxácií a bývá väčšinou obojstranná. Prevážnu časť pacientov tvoria psy malých plemien, ale v nových štúdiach je popisaný častý výskyt tejto patológie aj u veľkých plemien. Laterálna luxácia je menej častá. Získané luxácie sú percentuálne menej časté a dochádza k nim najčastejšie po úraze, ktorý má za následok ruptúru retinakula alebo deviáciu kosti.

‍

Etiopatogenéza MPL však doteraz nebola celkom objasnená. Najčastejšia teória vzniku ukazuje na coxa varu a zmenšený uhol anteverzie. Skeletárna anomália posunie svalovú skupinu extenzoru/kvadriceps viacej mediálne, čo vyvolá jednostranné uzatvorenie distálnej fýzy a angulárnej alebo rotačnej deformity distálneho femuru. Výsledok abnormálnych síl na proximálnu a distálnu fýzu tíbie vyvoláva vnútornú rotáciu tíbie s TT medializáciou. Abnormálna artikulácia pately s trochleárnym žliabkom zanechává plytký žliabok. Možná je aj hypoplázia mediálneho trochleárneho okraja alebo mediálneho femorálneho kondylu. Päta býva ohnutá laterálne s mediálnou pozíciou chodidla. Teórie venujúce sa svalom ukazujú na atrofiu m. rectus femoris alebo na väčšiu medializáciu insercie m. sartorius.

Chondromalácia a erózia chrupky s následnými osteodegenerativnymi zmenami nie len patelofemorálneho ale tiež tíbiofemorálneho kĺbu je výsledkom neskorej diagnostiky. Angulárne a rotačné deformity sa so stupňom zhoršujú, práve tak ako plytkosť žliabku a bolestivosť.V prípade náhleho zhoršenia je potrebné uskutočniť podrobnejšie vyšetrenie ruptúry predného krížového väzu.

‍

Na základe stupňa pacient klinicky môže byť bez krívania, s intermitentným krívaním, s weight-bearing alebo non-weight bearing krívaním. Situácia sa klinicky v priebehu času zhoršuje. Šteňatá s ťažkým bilaterálnym poškodením vykazujú nemožnosť extenzie bedra, čo sa prejavuje skrčením s obmedzeným pohybovým rozsahom s budúcou kontrakciou m.quadriceps. Pes se vyšetruje v stoji, na boku a na chrbte, pričom existujú 4 stupne patelárnej luxácie.

Rádiologické vyšetrenie

je najvhodnejšie robiť v sedácii. Najlepšie je zhromaždiť snímky zobrazujúce končatinu od bedier po členok, znázorňujúce celkovú konformáciu extremitu. To znamená VD pozíciu bedier, pozíciu v sede s kraniokaudálnym zobrazením, axiálnu pozíciu na chrbte, mediolaterálnu pozíciu a sky view. VD pozícia nám ukazuje stupeň inklinácie uhlu krčka femuru ukazujúcu coxa vara/coxa valga.

‍

Pozícia v sede ukazuje frontálnu líniu nezaťaženú svalstvom, ktorá musí vykazovať symetriu kondylov s transekciou oboch fabiel. Môže ukázať možné angulárne a rotačné deformity femuru a tíbie. Axiálne zobrazenie ukazuje torziu femuru alebo uhol anteverzie. Stredná udávaná anteverzia je 27 °, ktorá musí byť braná do úvahy počas korektívnej osteotómie.

‍

ML pozícia so superimpozíciou kondylov ukazuje recurvatum alebo procurvatum abnormality. U ML pozície je dôležitý pomer dĺžky patelárneho väzu a pately. MPL súvisí s dlhým patelárnym väzom, kde pomer väčší než 1,97 predstavuje patelu altu, zastúpenú u strednych a veľkých plemien. LPL častejšie súvisí s dlhou proximálnou tíbiou a patelou baja.

‍

Sky view ukazuje hĺbku žliabku, stav mediálneho kondylu femuru a mediálneho okraja trochlea, pozíciu pately s kongruenciou, ktorá predstavuje vzťah medzi uhlom žliabku a patelárnym uhlom.

Chirurgické riešenia

Chirurgické riešenia mediálnej patelárnej luxácie sú najčastejšie indikované u stupňov 3 a 4. U stupňa 2 je tiež artroskopicky dokázané vysoké percento deštrukcie chrupky patelofemurálneho kĺbu, čo vyvolává retropatelárnu bolestivosť a neskoršiu pseudokrepitáciu. Dnes je otázkou, kedy vlastne operovať psy s kongenitálnou luxáciou pately, pretože väčšina psov je ortopedicky vyšetrená až potom, ako majiteľ spozoruje bolestivosť a nasledujúce krívanie. V tej dobe už iste existujú určité zmeny na patelofemorálnom kĺbe. Preto sa často stáva, že je chirurgia vykonaná dobre, ale z dôvodov zmien chrupky a osteodegeneratívnych zmien nemáme výsledky, aké by sme si želali. Chirurgické obnovenie extenzorného mechanizmu nemôže efektívne zmenšiť progresiu osteoartrózy, takže je dôležité stanoviť diagnózu čo najskôr a počas chirurgie zachovať čo najviac hyalinovej chrupky.

‍

Bolo opísaných viacero chirurgických postupov, samostatných i kombinovaných, s výsledkami a komplikáciami. Ku komplikáciam dochádza v 8-29 %, s tým, že polovicu reoperácií predstavuje reluxácia s menším stupňom. U psov s bilaterálnou luxáciou sa najprv rieši koleno s vyšším stupňom postihnutia. Občas dochádza k väčšej bolestivosti a opuchu kĺbu u nohy, ktorá má menší stupeň a je viacej zaťažovaná, čo vedie k možnému traumatickému poškodeniu chrupky, natiahnutiu retinakula alebo predného krížového väzu. Bilaterálna simultánna chirurgia je možná, ale musí sa brať do úvahy nepohyblivosť a možné komplikácie.

‍

Techniky mäkkých tkanív sa najčastejšie používajú u šteniat s cieľom zmierniť negatívny efekt dislokovaného extenzorného mechanizmu na rastúcu kosť, a to u vyšších stupňov luxácie. U menších stupňov luxácie sa môže počkať do 7 mesiacov veku, kedy sa začínajú uzatvárať zóny rastu. Potom se techniky mäkkých tkanív kombinujú s kostnými rekonštrukciami, rovnako ako u starších psov, pretože samy o sebe nestačia na riešenie patelárnej patológie.

‍

Medzi rekonštrukcie mäkkých tkanív patrí:

• uvoľnenie svalstva m. sartorius v proximálnom alebo distálnom úpone, uvoľnenie proximálneho úponu m.rectus femoris
• desmotómia mediálneho retinakulu/kĺbového puzdra
• imbrikácia alebo kapsulektómia/raphe laterálneho retinakula/kĺbového puzdra
• antirotačná sutura okolo fabely/fabelofemurálneho väzu a parapatelárneho tkaniva/tibiálního tunelu
• transpozícia distálnej časti m. rectus femoris alebo m. biceps femoris
• overlapping fascie late

‍

Kostné rekonštrukcie

Kostné rekonštrukcie zahŕňajú transpozíciu tibiálneho hrebeňa, trochleoplastiku a korektívnu osteotómiu. Kraniolaterálna transpozícia hrebeňa tíbie predstavuje osteotómiu kostnej insercie patelárneho väzu a jeho novú fixáciu s cieľom dosiahnuť rovnejšiu líniu extenzorného mechanizmu bez preťaženia predného krížového väzu. Silnejšia lateralizácia vyvolává otáčanie pately na os trochleárneho sulcusu, čo vyvoláva ďalšie osteodegeneratívne zmeny. Osteotómia musí potiahnuť segment kraniálne, čím sa uvolňuje nielen tlak na CCL, ale i retropatelárny tlak. Fixácia sa vykonáva pinom, skrutkou alebo v kombinácii s tension band wirom, najmä u veľkých plemien psov. Fragment musí byť dostatočne veľký, čo znamená, že u veľkých psov musí mať dve osteotomické línie. Dnes existujú metódy korekcie ruptúr predných krížových väzov, ktoré by sa mohli použiť k fixácii segmentu, napríklad TTTA alebo CTTA.

Trochleoplastika

Trochleoplastika má za cieľ zväčšiť hĺbku sulcusu a zaistiť dostatočnú hĺbku pately. Chondroplastika u mladých zvierat do 7 až 9 mesiacov veku v závislosti na plemene znamená, že sa zdvíha vysekaný flap chrupky, ktorý sa vráti po odstranení subchondrálnej kosti. Pôvodná excízna trochleoplastika u dospelých zvierat je z dôvodu vysokej morbidity, dlhej doby a neúspešného vytvárania fibróznej chrupky nahradená wedge alebo rectangular recession trochleoplastikou. Obe sú možné po uzatvorení distálnej fýzy femuru, ináč môže dôjsť k pro- alebo recurvatum anomálii. Block recession trochleoplastika zachováva väčšiu časť hyalínovej chrupky, vytvára väčšiu hĺbku kritickej časti proximálneho žliabku a lepší artikulárny kontakt s patelou i v extenzii. Stabilita fragmentu je tiež väčšia, ale nevýhodou je, že je problematické túto techniku použiť u zvierat s hmotnosťou nižšou než 3 kg. Zo všetkých týchto dôvodov sa v súčasnosti na trhu nachádza Kyon patelárna groove endoprotéza, ktorá má 10 rôznych veľkostí a skladá sa z dvoch dielov. Titánovo-hliníková sieť, ktorá se fixuje titanovými skrutkami na miesto vysekaného žliabku femorálnej kosti a protézy žliabku s hlbokým okrajom ošetrenej amorfnou diamantovou vrstvou zlepšujúcou artikulačný povrch. Základná platňa je ošetřená Biocerom podporujíci týmto spôsobom osteointegráciu.

Korektívna osteotómia

Korektívne osteotómie sa zakladajú na kvalitne vykonanom rádiologickom vyšetrení a vyhodnotení CORA (Centre of Rotation of Angulation). Vychádzame z fyziologického laterálneho distálneho femorálneho uhlu, ktorý je pro väčšinu plemien okolo 97°, mediálneho proximálneho a distálneho tibiálneho uhlu, ktorý je 93°respektive 96°.

‍

‍
_{Autor textu: Želimir Dokić, Sibra - centrum veterinárnej medicíny, www.sibra.sk}

‍