Použitie platničky a autograftu fascia lata pri chirurgickom manažmente chronickej ruptúry Achillovej šľachy u psa.

Use of a plate and fascia lata autograft in the surgical management of chronic Achilles tendon rupture in a dog.

Súhrn‍

Na kliniku bol predvedený 9- ročný pes plemena Cavalier King Charles Spaniel s náhlym nástupom krívania na ľavú panvovú končatinu (LPK) a s laxitou ľavého (L) tarzu. Pohybové problémy sa objavili pred 4 týždňami bez pozorovanej traumy. Nálezy ortopedického vyšetrenia boli špecifické pre kompletnú ruptúru t.calcanei communis/Achillovej šľachy (AS) LPK. Neurologicky sa prejavoval flacídnou monoparézou LPK. Pacient je dlhodobo v terapii mitrálnej, trikuspidálnej a aortálnej insuficiencie ACVIM B2. RTG projekcie a CT vyšetrenie vylúčilo lokálne poškodenie tvrdých tkanív a RTG stres projekcie potvrdili podozrenie na kompletnú ruptúru Achillovej šľachy. Následná chirurgická intervencia zahŕňala imobilizáciu tarzo-krurálneho kĺbu LHK v extenzii, primárnu stabilizáciu poškodenej šľachy sutúrami podporenú autograftom fascia lataa premostenú titánovou platničkou. Po zložení bandáže s kaudo-plantárnym splintom a neskoršom výbere kalkaneo-tibiálnej skrutky pacient začal s rehabilitáciami na Odd. Fyzikálnej terapie, čím sme navrátili pôvodný rozsah pohybu L tarzu a nasvalenie LPK. 4 mesiace po stabilizácii šľachy bol pacient bez pohybových problémov.

‍

Summary‍

A 9-year-old dog, Cavalier King Charles Spaniel, was evaluated for examination with a sudden onset limping to the left hind limb (LHL), and with a laxity of the left (L) tarsus. Movement problems occurred 4 weeks ago without observed trauma. The orthopedic examination findings were specific for the complete rupture of the t.calcanei communis/Achilles tendon (AT) of LHL. Neurologicaly patient manifested by flaccid monoparesis of LHL. The patient has been in therapy of mitral, tricuspidal and aortal insufficiency for a long time, actually in ACVIM B2. X-ray projections and CT scans excluded local damage to hard tissues, and X-ray stress projections confirmed a suspected Achilles tendon rupture. Subsequent surgical intervention included immobilization of the tarso-crural joint LHL in extension, primary suture stabilization of damaged tendon supported by fascia lata autograft and bridged by titanium plate. After removal of bandage with caudo-palmar splint and later extraction of the calcaneo-tibial screw, the patient began with rehabilitations at physical therapy department, thereby the original range of motion of L tarsus and muscles of LHL were restored. 4 months after tendon stabilization, the patient was without movement problems.

Kľúčové slová: Achillova šľacha, CT, chirurgia, platnička

Keywords: Achilles tendon, CT, surgery, plate

‍

Úvod‍

Achillova šľacha pozostáva z troch hlavných častí, párová šľacha m.gastrocnemius, kombinovaná šľacha m. gracilis,semitendinosus a biceps femoris, treťou zložkou je šľacha m. flexor digitalis superficialis.¹M. gastrocnemius odstupuje z distálneho femuru a je najvýraznejšou časťou Achillovej šľachy. Gastroknemická šľacha sa upína na proximálnu laterálnu oblasť tuber calcanei. Kombinovaná šľacha bicepsu, gracilisu a semitendinózu sa upína mediálne na tuber calcanei. Šľacha m. flexor digitalis superficialis prechádza po stranách tuber calcanei a pokračuje distálne, kde sa upína plantárne na stredné články prstov². Normálny uhol flexie tarzo-krurálneho kĺbu v stoji s intaktným aparátom Achillovej šľachy je 140 stupňov u psa a 120 stupňov u mačky². Poranenie aparátu Achillovej šľachy patrí medzi najbežnejšie poranenia šliach u psa vyžadujúce chirurgické riešenie, môže vzniknúť pri chronickom preťažení, pri akútnej traume s laceráciou, alebo v súvislosti s penetračnou ranou³. Poranenie AS je problém pohybového aparátu psa vyžadujúci chirurgické riešenie pre návrat do aktivity⁷. Podľa najlepšieho vedomia autorov nie je v doterajšej literatúre popísaný prípad s rovnakým postupom chirurgického manažmentu ruptúry AS.  

‍

Klinický prípad
‍

Anamnéza

Na klinike bol prezentovaný 9-ročný samec plemena Cavalier King Charles Španiel so 4 týždne trvajúcim krívaním až nezaťažovaním LPK. Pacient bol referovaný na neurologické vyšetrenie, v čase prezentácie bol nasadený na kortikosteroidy a mal nadváhu.

‍

Klinické vyšetrenie, zobrazovacia diagnostika

V stoji aj počas chôdze bola pozorovaná hyperextenzia L kolena s hyperflexiou L tarzu, plantigrádny postoj na LPK, flacídna monoparéza LPK a oslabená korekčná skúška na oboch panvových končatinách. Palpačne sme lokalizovali 2 tuhé opuchy, 2 cm a 6 cm proximálne od tuber calcanei LPK, koža na úrovni Achillovej šľachy nejavila známky lacerácie alebo dermálnych zmien. Pri vyšetrení pasívneho rozsahu pohybu (PROM) bola možná kompletná flexia L tarzu, presahujúca 90 stupňov, zatiaľ čo bolo koleno držané v uhle pre normálny postoj. Pacient nejavil známky bolestivosti pri priamej palpácii priebehu Achillovej šľachy, ani pri hraničnom PROM L tarzu. Z neurologického hľadiska boli zvažované zápalové  traumatické, neoplastické a degeneratívne diferencialne diagnózy v neuroanatomickej lokalizácii L4-S3 segmentu miechy, alebo v rámci periférneho nervového systému LPK (napr. paréza n. tibialis). Zobrazovacia diagnostika zahŕňala počítačovú tomografiu, stres RTG projekcie a vyšetrenie magnetickou rezonanciou. CT vyšetrenie ukázalo opuch mäkkých tkanív proximálne od tuber calcanei, vylúčilo prítomnosť mineralizovaných opacít v priebehu šľachy, oblasť úponu AS bola bez osteofytov, kostných lézii a bez prítomnosti fraktúry (obr. 1). Stres RTG projekcie ukázali hyperflexiu L tarzu a distrakciu lokalizovaných opuchov proximálne od tuber calcanei LPK (obr. 2). MRI vyšetrenie ukázalo multipné degenerácie medzistavcových platničiek thorako-lumbálnej (Th-L) a lumbo-sakrálnej (L-S) časti chrbtice s multipnými protrúziami diskov bez kompresie miechy, ďalej v Th-L oblasti dilatáciu centrálneho kanála miechy nad 2 mm (obr. 3), syringomyelia však nebola zvažovaná ako možná príčina aktuálnych problémov, ale môže vysvetľovať oslabené postojové reakcie aj na pravej panvovej končatine.

Na základe anamnézy, nálezov fyzikálneho vyšetrenia a zobrazovacej diagnostiky bola stanovená diagnóza – celková chronická ruptúra Achillovej šľachy LPK.

Chirurgické riešenie, post operačný vývoj

Majiteľovi bola doporučená chirurgická intervencia, s ktorou súhlasil.

V sternálnej polohe sme vykonali kaudo-laterálny prístup k proximálnej časti kalkanea a k AS LPK, imobilizáciu tarzo-krurálneho kĺbu v hyperextenzii sme vykonali 2,4mm kalkaneo-tibiálnou kortikálnou pozičnou skrutkou s hladkým washerom. Po vizualizácii a incízii pošvy AS sme identifikovali individuálne konce ruptúry šľachy, následný debridement fibrotického a nekrotického tkaniva pripravil okraje jednotlivých častí k primárnej stabilizácii. Po apozícii sme kombinovanú šľachu bicepsu, gracilisu a semitendinózu stabilizovali three-loop pulley sutúrou s použitým materialom PDS 2/0, gastroknemickú šľachu locking loop sutúrou PDS 2/0 a šľachu m. flexor digitalis superficialis locking loopsutúrou PDS 4/0, všetky 3 segmenty AS boli dodatočne zabezpečené horizontálnymi matracovými sutúrami PDS 4/0. Stabilizácia bola podporená autograftom fascie lata, ktorý sme odobrali cez kranio-laterálny prístup k femuru LPK a premostená 1,5mm titánovou rekonštrukčnou platničkou (LeiLOX, Rita Leibinger). Autograft aj titánovú platničku sme upevnili individuálne jednotlivými sutúrami PDS 4/0 (obr. 4). Po štandardnom uzavretí rany boli vykonané pooperačné RTG projekcie, ktoré ukázali uhol extenzie tarzo-krurálneho kĺbu, umiestnenie implantátov a želanú výraznejšiu protrúziu kalkaneo-tibiálnej skrutky cez kraniálny kortex distálnej tíbie (obr. 5). Na záver sme na LPK naložili bandáž s laterálnym splintom. Pooperačné inštrukcie zahŕňali, okrem štandardnej medikácie aj suplementáciu chondroprotektívami vzhľadom na imobilizáciu tarzo-krurálneho kĺbu, pravidelnú výmenu bandáže, kľudový režim, krátke venčenia na vôdzke, redukciu hmotnosti. 19 dní po operácii sme ukončili bandážovanie vzhľadom na lokálne známky iritácie povrchových tkanív preväzom, tarzus bol však stabilný v hyperextenzii, implantáty boli palpačne v pozícii, priebeh AS nejavil známky porušenia kontinuity, pacient končatinu zaťažoval. Plánované odstránenie kalkaneo-tibiálnej skrutky 8 týždňov po zákroku bolo odložené vzhľadom na komplikácie pri úvode do anestézie súvisiace s pacientovou kardiologickou diagnózou. 10 týždňov po primárnej stabilizácii sme uvoľnili imobilizáciu tarzo-krurálneho kĺbu odstránením kalkaneo-tibiálnej skrutky a hladkého washeru (obr. 7), končatina bola bandážovaná 7 dní, následne pacient začal s fyzikálnou terapiou pre postupné zlepšenie rozsahu pohybu (ROM) tarzu, pre zlepšenie osvalenia LPK,  pre urýchlenie rekonvalescencie a maximalizáciu výsledku terapie. 4 mesiace po primárnej stabilizácii je pacient v normálnej aktivite, po redukcii hmotnosti, v aktuálnej v kondícii BCS 5/9, LPK plne zaťažuje bez krívania, palpačne je AS bez porušenia kontinuity s platničkou v pozícii a normálnym PROM L tarzu (obr. 8).

Diskusia

Podľa závažnosti môžeme klasifikovať ruptury AS na (1) kompletné, (2a) svalovo-šľachové, (2b) kompletné ruptúry šľachy s intaktnou pošvou šľachy, (2c) ruptúry gastroknemickej šľachy s intaktnou šľachou. m. flexor digitalis superficialis a (3) chronické tendonitídy⁹. Trauma Achillovej šľachy vzniká zvyčajne v úpone na calcaneus, prípadne v odstupe m. gastrocnemius, alebo v priebehu šľachy².  Kompletná ruptúra Achillovej šľachy sa vyskytuje v 26,7% - 42,8% prípadov, čiastočná ruptúra s intaktnou šľachou  m. flexor digitalis superficialis v 22,2% prípadov a izolovaná ruptúra gastroknemickej šľachy v 20% prípadov⁴. Častejšie sú prezentované stredné a veľké plemená, obézne sterilizované sučky, v minulých štúdiách  prevažne plemeno Doberman a spomína sa aj špecifický syndróm u Shetlandského ovčiarskeho psa⁷. Diagnóza je stanovená na základe špecifického postoja a chôdze, výsledkov fyzikálneho vyšetrenia a nálezov RTG, USG a MRI vyšetrenia⁹. Chirurgický manažment je veterinárnym pacientom vo všeobecnosti doporučený, terapeutické postupy väčšinou zahŕňajú primárnu stabilizáciu sutúrami so sekundárnou imobilizáciou tíbio-tarzálneho kĺbu^3,6. Mnohé štúdie skúmali proces hojenia v rámci šľachy a vhodný typ sutúry v súvislosti so stabilizáciou ruptúry, rôzne články opisujú augmentáciu šľachy graftom fascie lata, flapmi svalov, náplasťami prasacej submukózy alebo polypropilénovou sieťkou⁵. Medzi doporučené šijacie materiály patrí polydioxanon (PDS) alebo monofilament nylon¹.Z možných typov sutúr používaných pri stabilizácii má three-loop pulley lepšiu pevnosť v ťahu a je odolnejšia voči formovaniu medzier ako pri locking loop sutúrach¹. Medzera väčšia ako 3mm v mieste stabilizácie bráni spevneniu šľachy a odolnosti voči ťahu, čo zvyšuje riziko zlyhania primárnej fixacie⁸. Manažment ruptúry a prevencia formovania medzery zostáva vyzvou⁴. Obmedzenie napätia vedúceho k oddialeniu okrajov stabilizácie počas hojenia vykonáme imobilizáciou tíbio-tarzálneho kĺbu v extenzii, čo môžeme dosiahnuť viacerými metódami vrátane transartikulárneho externého fixátora, transartikulárnou skrutkou, dlahou, alebo tradičným laminátovým kastom⁴. Použitie platničky bolo v krátkosti uvedené vo viacerých zdrojoch a podrobnejšie v opise klinického prípadu, kde zlyhala primárna stabilizácia sutúrami s imobilizáciou externým transartikulárnym fixátorom, výhodou je podpora primárnej stabilizácie v situácii, keď dôjde k zlyhaniu šijacieho materiálu⁴. Šitie cez platničku môže rozdeliť napätie na väčšiu plochu šľachy, naviac umožní použiť viac jednotlivých stehov, čím sa zníži pravdepodobnosť, že poškodenie individuálneho stehu ohrozí hojenie šľachy⁴. Tieto benefity treba zohľadniť aj s potenciálnymi nevýhodami ako devitalizácia tkaniva viacnásobnými sutúrami, možné kontinuálne dráždenie rigídnym materiálom a nutnosť operácie pre výber chirurgického materiálu po zahojení šľachy. Zistilo sa, že vynaložením určitej záťaže na šľachu v začiatku hojenia sa zvýši produkcia kolagénu a tým aj sila regenerovaného tkaniva⁴. V jednej štúdii hodnotiacej dlhodobý stav po chirurgickej stabilizácii poškodenej AS u pracovných psov sa podľa vyjadrení majiteľov vrátilo do plnej alebo prijateľnej úrovne pracovného nasadenia iba 71% pacientov⁸. Chronické traumy sú problematickejšie a majú horšiu prognózu v porovnaní s akútnymi laceráciami, súvisí to s kontraktúrou svalu, šľachy a s tvorbou fibrotického tkaniva na úrovni ruptúry¹⁰.  

Záver

Vzhľadom na konkurenčné neurologické nálezy sme na imobilizáciu tíbio-tarzálneho kĺbu zvolili kalkaneo-tibiálnu skrutku, ktorej záťaž na plantárnu plochu proximálneho kalkanea sme rozložili použitím hladkého washera. Pri takejto imobilizácii sme mali možnosť dodatočne použiť bandáž so splintom. U pacienta s flacídnou monoparézou by zároveň hmotnosť externého transartikulárneho fixátora mohla výraznejšie obmedziť pohyb a zvýšiť riziko fraktúry na úrovni zavedených pinov. Nadváha, neurologické problémy, ruptúra na úrovni tela AS a chronicita problému s predpokladaným výrazným napätím v mieste primárnej stabilizácie boli dôvody, prečo sme sa rozhodli premostiť AS platničkou. Vzhľadom na občasné zápaly horných dýchacích ciest v súvislosti s miernym brachycefalickým syndrómom a kardiologickým nálezom sme sa rozhodli pre titanový implantát, ktorý nesie menšie riziko infekcie a lokálnej iritácie, čo sú výhody aj pokiaľ ide o povrchové umiestnenie chirurgického materiálu. Umiestnením autograftu fascia lata medzi šľachu a titánovú platničku sme obmedzili kontinuálne dráždenie šľachy rigídnym implantátom a zároveň sme zvýšili silu chirurgickej stabilizácie. Od uvoľnenia imobilizácie tarzo-krurálneho kĺbu a ukončenia bandážovania pacient pravidelne navštevoval rehabilitačné oddelenie a postupne sa pohybovo zlepšoval. Posledná kontrola 4 mesiace po operácii ukázala normálny rozsah pohybu L tarzu a žiadne pohybové problémy.

‍

_{MVDr.Vladimír Vatolík, MVDr. Ivo Hájek, PhD.}              

_{SIBRA-centrum veterinárnej medicíny,}

_{Na vrátkach 13,}

_{84101 Bratislava}

_{vatolik@sibra.sk}

_02-64461794

_{Zoznam literatúry:}

1. _{Carmichael, S., Marschall, W.G., Tarsus and Metatarsus. In: Tobias, K.M., Johnston, S.A., editors. Veterinary Surgery: Small Animal. 2e. St Louis, Missouri: Elsevier, Saunders; 2017. pg. 1193-1209.}
2. _{Welch, J. Orthopedic Injuries of the Tarsal Area. In: Swaim, S.F., Welch, J., Gillette, R.L. Management of Small Animal Distal Limb Injuries. Teton NewMedia; 2015. pg. 245-322.}
3. _{Corr, S., Draffan, D., Kulendra, E., Carmichael, S., Brodbelt, D. Retrospective study of Achilles mechanism disruption in 45 dogs. Vet Rec 2010; 167: 407-411.}
4. _{Zellner, E.M., Hale, M.J., Kraus, K.H. Application of tendon plating to manage failed calcaneal tendon repairs in a dog. Vet Surg 2018; 00: 1-6.}
5. _{Diserens, K.A., Venzin, C. Chronic Achilles tendon rupture augmented by transposition of the fibularis brevis and fibularis longus muscles. Schweiz Arch Tierhejlkd 2015; 157(9): 519-24.}
6. _{Katayama, M. Augmented Repair of an Achilles Tendon Rupture Using Flexor Digitorum Lateralis Tendon in a Toy Poodle. Vet Surg 2016; 45(8): 1083-1086.}
7. _{Wilson, L., Banks, T., Luckman, P., et al. Biomechanical evaluation of two Krackow sutures versus the three-loop pulley suture in a canine gastrocnemius tendon avulsion model. Aust Vet J 2014; 92: 427-432.}
8. _{Dunlap, A.E., Kim, S.E., McNicholas, W.T. Jr. Biomechanical evaluation of a non-locking pre-manufactured loop suture technique compared to a three-loop pulley suture in a canine calcaneus tendon avulsion model. Vet Comp Orthop Traumatol 2016; 29(2): 131-5.}
9. _{Isaka, M., Befu, M., et al. Type 1 Achilles tendon rupture caused by grooming trauma in a young dog. Open Vet J2014; 4(1): 56-8.}
10. _{Baltzer, W.I., Rist, P. Achilles tendon repair in dogs using the semitendinosus muscle: surgical technique and short-term outcome in five dogs. Vet Surg 2009; 38(6): 770-9.}

‍