Alimentárny lymfóm u psa

Lymfóm je najčastejší hematopoetický tumor postihujúci psy a mačky. Je definovaný ako proliferáciaa malígnych lymfoidných buniek zasahujúcich primárne lymfatické uzliny alebo viscerálne orgány, ako sú pečeň alebo slezina. (1) U psov je etiológia lymfómov považovaná za multifaktoriálnu, aj keď je evidentný genetický vplyv, napr. nemecký boxer, shih-tzu a sibírky husky majú primárne tumor T-buniek, u kokeršpaniela a baseta sa vyskytuje hlavne lymfóm B-buniek a u zlatého retrievera pozorujeme oba typy. (2)

‍

Lymfóm rozdeľujeme do 5 kategórií, a to 1. multicentrický (generalizovaná lymfadenopatia s/bez postihnutia pečene, sleziny a kostnej drene, 80-85%), 2. alimentárny (solitárna, difúzna alebo multifokálna infiltrácia tráviaceho traktu s/bez intraabdominálnej lymfadenopatie, 7%), 3. kutánny (6%), 4. mediastinálny (mediastinálna lymfadenopatia s/bez infiltrácie kostnej drene, 3%), 5. extranodálny (CNS, kosti, srdce, nosová dutina, primárne očné lézie). (1,2)

‍

Pri alimentárnom lymfóme je jednoznačne dokázaný vplyv chronického črevného zápalu. (8)

Popis klinického prípadu

Na pracovisko bola privedená 7-ročná fena nemeckého boxera s tráviacimi problémami. Majiteľka asi 2 týždne pozoruje znížený apetít, stolica je tenká, ceruzkovitá, s prímesou hlienu, tmavohnedá, pevná. Asi raz za týždeň zvracia už od šteňacieho veku, posledné 2 týždne bola frekvencia častejšia. Odčervená bola viac ako pred pol rokom, preto sa majiteľka rozhodla zbierať stolicu na koprologické vyšetrenie. Klinické vyšetrenie bolo bez zistenia patologických zmien, abdomen bol prehmatný, nebolestivý, lymfatické uzliny normálnej veľkosti a konzistencie. Následné koprologické vyšetrenie bolo negatívne.

‍

Hematologické vyšetrenie bolo bez zmien, pri biochemickom vyšetrení boli zistené znížené hodnoty urey (2,42 mmol/l) a TP (51 G/l). Pri ultrasonografickom vyšetrení abdomenu boli identifikované 2 útvary, jeden v oblasti mesogastria v mediálnej línii, hypoechogénnej konzistencie veľk. 2,5x 4-5cm (obr. 1), vpravo od pečene 2. hypoechogénny útvar veľk. 3x3,5cm (obr. 2). Laterálny RTG abdomenu ukázal výraznú plynnatosť čriev s podozrením na ileus (obr. 3), RTG hrudníka nevykazoval žiadne známky nádorového (metastatického) bujnenia. Po konzultácii stavu s majiteľom sme pristúpili k probatórnej laparotómii na základe podozrenia na ileus.

‍

Prístup bol vedený v mediálnej línii cez linea alba. Ako prvý bol identifikovaný útvar v oblasti jejuna (obr. 4), kde bola prevedená enterektómia a následne end-to-end anastomóza. Následne bol identifikovaný útvar v oblasti duodena (obr. 5) s rovnakým operačným postupom. Príslušné mezenteriálne uzliny boli zväčšené a z jednej z nich bola odobratá vzorka na vyšetrenie. Po narezaní útvaru z oblasti duodena bol v centrálnej línii jasne viditeľný lumen čreva (obr. 6). Pri cytologickom vyšetrení odtlačkového preparátu novotvaru (obr. 7) bola zistená výrazná hemokoncentrácia s populáciou malých a stredných lymfocytov bez kritérií malignity. Keďže cytologické vyšetrenie bolo nediagnostické, vzorky z novotvarov a lymfatickej uzliny boli odoslané na histopatologické vyšetrenie, pri ktorom bol zistený nález difúznej proliferácie monomorfnej populácie neoplastických lymfoidných buniek s výraznými bunkovými atypiami lokalizovanými v sliznici, podslizničnej vrstve a s infiltráciou svalovej vrstvy črevnej steny. Vo vzorke z mezenteriálnej uzliny bola zistená prítomnosť rovnakých nádorových buniek, ďalej reaktívna hyperplázia lymfatických folikulov a hyperémia. Diagnóza - malígny lymfóm čreva high-grade s nádorovou infiltráciou mezenteriálnej miazgovej uzliny.

‍

Po obdržaní výsledkov bol majiteľ informovaný o diagnóze a nepriaznivej prognóze. Bola navrhnutá a odporučená chemoterapia, prípadne podporná terapia kortikoidmi, majiteľ však túto terapiu odmietol. Pacient sa klinicky po chirurgickom zákroku zlepšil, prijímal potravu a stolica bola normálna. Pacient ale uhynul 2 mesiace po zistení diagnózy.

Diskusia

Gastrointestinálny (GI) lymfóm je u psov zriedkavý, ale z extranodálnych typov najčastejší, tvorí ho približne 7% zo všetkých lymfómov u psov a 5-7% psích tumorov gastrointestinálneho traktu. (3,4) Táto forma sa vyskytuje viac u samíc ako u samcov psov. (8) U niektorých psov je GI lymfóm súčasť multicentrického lymfómu, ale väčšina prípadov sa javí ako lymfóm primárne lokalizovaný v GI trakte bez klinických prejavov mimo abdominálnej dutiny. (5,6) V porovnaní s množstvom dostupných informácií v literatúre pokiaľ ide o liečbu multicentrického lymfómu u psov, informácie na liečbu GI lymfómu sú obmedzené. Väčšina publikácií sú klinické prípady, prípadne existujú štúdie na veľkom počte psov s lymfóm bez rozlíšenia anatomickej lokalizácie.  GI lymfóm u psov je najčastejšie pôvodom z T-buniek. Z 80 psov v 4 štúdiách, 62 (78%) malo lymfóm z T-buniek, 10 (12%) z B-buniek a 8 (10%) z nulových lymfocytov (null-cells). Fenotyp T-buniek u high-grade u multicentrických lymfómov u psa je všeobecne spojený s veľmi krátkou odpoveďou na chemoterapiu. (7)

‍

Vzhľadom na to, že u nášho pacienta majiteľ popisoval zvracanie jedenkrát za týždeň už od šteňacieho veku, nemôžeme vylúčiť, že uňho existoval nediagnostikovaný chronický črevný zápal a ten mohol byť príčinou vzniku alimentárneho lymfómu.

‍

Terapeutický prístup ku konkrétnemu pacientovi s lymfómom je určený podľa štádia ochorenia, podľa prítomnosti alebo neprítomnosti paraneoplastického ochorenia, podľa fyziologického statusu pacienta, finančného a časového záväzku majiteľa a ich úrovňou komfortu v súvislosti s úspechom liečby a prípadnými vedľajšími efektmi. (8)

‍

Terapiou voľby v tomto prípade by bola adjuvantná chemoterapia založená na CHOP protokole, ktorá ale bola majiteľom odmietnutá.

‍

‍

_{Autor textu: MVDr.Terézia Terzieva, Sibra - centrum veterinárnej medicíny, Bratislava}

_{článok bol uverejnený v časopise Veterinárny spravodajca 2/2016}

_{1. ETTINGER, Stephen J a Edward C FELDMAN. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat. 6th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier Saunders, 2005, 2 v. (xlviii, 1991, lxxv p.). ISBN 99960041042.}

_{2. NELSON, Richard W a C COUTO. Small animal internal medicine. 5th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2014, xxix, 1473 s. ISBN 978-0-323-08682-0.}

_{3. Patnaik AK, Hurvitz AI, Johnson GF. Canine gastrointestinal neoplasms. Vet Pathol 1977;14:547–555. PubMed,CAS,Web of Science® Times Cited: 71}

_{4. Jacobs RM, Messick JB, Valli VE. Tumors of the hemolymphatic system. In: MeutenDJ, ed. Tumors in Domestic Animals, 4th ed. Ames, IA: Iowa State Press; 2002:119–198.}

_{5. Coyle KA, Steinberg H. Characterization of lymphocytes in canine gastrointestinal lymphoma. Vet Pathol 2004;41:141–146.}

_{6. Couto CG, Rutgers HC, Sherding RG, et al. Gastrointestinal lymphoma in 20 dogs. A retrospective study. J Vet Intern Med 1989;3:73–78.}

_{7. Rassnick, K.M., Moore, A.S., Collister, K.E., Northrup, N.C., Kristal, O., Chretin, J.D. and Bailey, D.B. (2009), Efficacy of Combination Chemotherapy for Treatment of Gastrointestinal Lymphoma in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 23: 317–322.}

_{8. WITHROW, Stephen J, David M VAIL a Rodney L PAGE (eds.). Withrow and MacEwen's small animal clinical oncology. 5th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2013, xvi, 750 s. ISBN 978-1-4377-2362-5.}

‍